Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
По давности вывихи делят на свежие (до 2 суток), несвежие (до 3-4 недель) и застарелые (более 4 недель).
Невправимыми называют вывихи, при которых возникает интерпозиция мягких тканей и вправить которые без операции невозможно.
Привычными называют постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникли после первичного вывиха в суставе. Наиболее часто наблюдает -
Глава 11. Основы травматологии
415
ся привычный вывих плеча. Обычно возникновение привычного вывиха связано с серьезными повреждениями при первичном вывихе суставной капсулы и вспомогательного аппарата сустава. Иногда имеются врожденные изменения. Привычные вывихи легко вправляются, но потом возникают вновь. Радикальное лечение привычных вывихов — операция по укреплению или коррекции вспомогательного аппарата сустава.
2. ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА
Врожденный вывих бедра встречается у 16 из 1000 новорожденных. Односторонние вывихи бывают несколько чаще, чем двусторонние. Чаще болеют девочки.
Различают три формы (степени) врожденного вывиха бедра:
¦ Врожденная дисплазия тазобедренного сустава (предвывих) — вертлужная впадина плоская, скошена, но головка бедра в суставе, ее центр соответствует центру вертлужной впадины.
¦ Подвывих бедра — на фоне деформации вертлужной впадины головка бедра смещается кнаружи и кверху,-нарушается ее центровка, но головка остается в суставе.
¦ Вывих бедра — головка бедра не только децентрирована, но и выходит за пределы суставной впадины.
(1) ДИАГНОСТИКА
Диагноз врожденного вывиха бедра должен быть поставлен непосредственно после родов до выписки новорожденного из родильного дома. Следует подчеркнуть, что чем раньше поставлен диагноз, тем благоприятнее прогноз заболевания, так как при позднем его выявлении эффективность методов лечения резко снижается.
Диагностика вывиха в возрасте больше года проста: ребенок позже начинает ходить, при одностороннем вывихе отмечается хромота, при двустороннем — так называемая утиная походка.
Наибольший интерес представляет ранняя диагностика. При этом выявляются следующие симптомы вывиха.
Ограничение отведения в тазобедренном суставе
Определяется при положении ребенка на спине путем отведения ног при сгибании в коленном и тазобедренном суставах.
В норме возможность отведения — 90°, с возрастом уменьшается, доходя к 9 месяцам до 50°.
Симптом щелчка (Маркса — Ортолани)
Определяют аналогичным способом: при отведении ног происходит вправление вывиха, сопровождающееся характерным щелчком. В связи с особенностью мышечного тонуса у маленьких детей определяется в возрасте от 1 до 3 месяцев.
416
Общая хирургия
Асимметрия кожных складок
Является косвенным признаком, так как может иметь место и в норме, без вывиха бедра.
Деформация конечности (укорочение, наружная ротация, выступа-ние большого вертела)
Является менее показательным симптомом, но легко выявляемым глазом опытного ортопеда.
Обязательным компонентом диагностики врожденного вывиха бедра является рентгеновское исследование.
Существуют определенные трудности при интерпретации рентгенограмм у детей раннего возраста из-за постоянно изменяющихся соотношений костной и хрящевой тканей. Поэтому для диагностики применяются различные схемы, позволяющие точно поставить диагноз (схемы Хильгенрейнера, Путти и др.).
(2) ЛЕЧЕНИЕ
Лечение врожденного вывиха бедра может быть консервативным и оперативным. Важно еще раз подчеркнуть, что чем раньше начато лечение, тем более простые средства используются и тем лучше его результаты.
а) Консервативное лечение
При своевременной диагностике дисплазии тазобедренного сустава проводят лечебную физкультуру, применяют широкое пеленание (в положении отведения бедер). Лечение продолжают в течение 4-5 месяцев. Таких мероприятий бывает вполне достаточно. Под постоянным давлением головки бедра и росте ребенка вертлужная впадина углубляется, укрепляются мышцы и связки сустава.
При ранней диагностике вывиха бедра используют специальные шины и кроватки, также' основанные на фиксации бедер в положении отведения (положение Лоренца 1-П-Ш), шина ЦИТО, Волкова и пр.), при этом сохраняется определенный объем движений, что препятствует развитию асептического некроза головки бедра и атрофии мышц.
б) Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано при поздней диагностике вывиха и неэффективности консервативного лечения.
Применяются разнообразные вмешательства: открытое вправление вывиха, паллиативные и реконструктивные вмешательства. Однако после них обычно развивается тяжелый коксартроз, что требует в последующем тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (полная . замена всего сустава искусственным).
Подобные операции при различной патологии сейчас широко и с ус ,е пехом применяются в ортопедии.
Глава 11. Основы травматологии
417
3. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ
Травматические вывихи возникают при воздействии на сочленяющиеся кости определенной механической силы. При этом кроме самого вывиха обычно происходит разрыв капсулы сустава и связок. Частота вывихов в различных суставах разная. Это связано с видом сустава, особенностями сочленяющихся поверхностей, объемом движений, прочностью и выраженностью вспомогательного аппарата. Наиболее часто встречается вывих плеча (до 50-60% всех вывихов).
