Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Петров С.В. -> "Общая хирургия" -> 155

Общая хирургия - Петров С.В.

Петров С.В. Общая хирургия — СПб.: Лань, 1999. — 672 c.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка): obshaahirurg1999.djvu
Предыдущая << 1 .. 149 150 151 152 153 154 < 155 > 156 157 158 159 160 161 .. 273 >> Следующая

Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Он должен логически вытекать из полученных при субъективном и объективном исследовании данных. В предварительном диагнозе выделяются основное заболевание и его осложнения, а также основные сопутствующие заболевания. Устанавливаемый непосредственно при первичном осмотре больного, он во многом определяет эффективность диагностики и лечения. Именно предварительный диагноз определяет срочность и объем предпринимаемых диагностических и лечебных приемов.
Кроме предварительного существует еще клинический и дифференциальный диагноз.
Окончательный клинический диагноз формулируется на основании данных, полученных при сборе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а также результатов проведенного дополнительного обследования. В нем так же, как и в предварительном, но более полно и точно выделяют основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.
Дифференциальный диагноз — это анализ выявленных симптомов и синдромов, сравнение их с подобными проявлениями при других заболеваниях. Как таковой дифференциальный диагноз не фигурирует в истории болезни. Он необходим для точной постановки клинического диагноза.
7. ОСОБЕННОСТИ АКАДЕМИЧЕСКОЙ
И КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
«Истории болезни» бывают разные. Прежде всего различают два их вида: академическая история болезни и клиническая история болезни.
(1) АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Академическая история болезни — это то, что пишут студенты, клинические ординаторы и другие молодые обучающиеся врачи, то есть люди, еще не умудренные клиническим опытом и не имеющие достаточного багажа знаний. Этот вид истории болезни содержит кроме основных разделов дополнительные, где молодой врач (студент) излагает свои мысли-по поводу
380
Общая хирургия
постановки диагноза. Например, согласует выявленные симптомы и синдромы с литературными данными.
Основные разделы академической истории болезни следующие:
¦ Паспортная часть,
¦ Жалобы: основные, опрос по системам и органам,
¦ История заболевания (anamnesis morbi),
¦ История жизни (anamnesis vitae),
¦ Объективное исследование больного (status praesens dbjectivus),
¦ Описание органа или части тела, где расположен патологический очаг (status localis),
¦ Предварительный диагноз (формулировка): основное заболевание, сопутствующее,
осложнения.
¦ Данные дополнительных методов исследования и заключения консультантов,
¦ Клинический диагноз (формулировка): основное заболевание, сопутствующее,
осложнения.
¦ Обоснование клинического диагноза и дифференциальный диагноз,
¦ Этиология и патогенез,
¦ Патологоанатомические изменения в органах (предполагаемые),
¦ Лечение и его обоснование,
¦ Прогноз,
¦ Профилактика (возникновения и рецидивов болезни),
¦ Эпикриз,
¦ Литература (использованная для написания истории болезни), На всех клинических кафедрах студенты курируют больных и представляют преподавателям результаты своих исследований и наблюдений в том или ином объеме. Это может быть часть исследования по постановке предварительного диагноза, описание полученных данных объективного исследования, клиническая история болезни, лишенная теоретических обоснований и анализа литературных данных и т. д. Но именно написание академической истории болезни является фундаментом изучения клинических дисциплин. На различных клинических кафедрах в ее общую схему будут вноситься лишь незначительные коррективы, связанные со спецификой методов исследования, способов диагностики и лечения, обусловленных особенностями основного заболевания.
(2) ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
В клинической истории болезни отсутствуют пространные рассуждения, она максимально приспособлена для работы в отделении. Каждый врач или медицинская сестра, просмотрев ее, могут быстро сориентиро-
Глава 10. Обследование хирургического больного
381
ваться в обстановке и принять соответствующие решения. В связи с этим клиническая история болезни имеет ряд дополнительных разделов по сравнению с академической историей болезни, в то время как часть разделов сокращена.
После постановки предварительного диагноза и его обоснования составляют «План обследования и лечения больного». Затем заполняется раздел по полученным данным дополнительных методов исследования и формулируется клинический диагноз. Разделы «Этиология и патогенез», «Патологоанатомические изменения в органах», «Профилактика» и «Литература» опускаются, вместо них вводятся разделы: «Предоперационный эпикриз», «Протокол операции», «Дневник наблюдения», «Эпикриз».
а) Предоперационный эпикриз
Схема и особенности составления предоперационного эпикриза подробно рассмотрены в главе 9.
б) Протокол операции
Протокол хирургической операции составляется для всех видов оперативных вмешательств и обычно выглядит следующим образом.
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Протокол №_
Дата_Начало_Конец_
Операция___
название
Хирург___
ф. и. о.
Ассистенты,___,_
ф. и. о.
Операционная сестра_
Предыдущая << 1 .. 149 150 151 152 153 154 < 155 > 156 157 158 159 160 161 .. 273 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed