Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
(2) ОПРОС ПО СИСТЕМАМ ОРГАНОВ
Этот раздел имеет особое значение в терапии, когда при лечении особенно важно учитывать состояние всех органов и систем пациента. При обследовании хирургического больного этот раздел не выделяется, а характер сопутствующих заболеваний отражается только в истории жизни.
С помощью дополнительных вопросов необходимо провести детальный опрос по всем другим системам организма. При этом фиксируются только патологические отклонения. Ниже представлены основные возможные жалобы.
¦ Нервная система:
снижение работоспособности, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, пользуется ли снотворными или наркотиками).
372
Общая хирургия
¦ Сердечно-сосудистая система:
одышка, сердцебиение, отеки, боли в левой половине грудной клетки и пр.
¦ Дыхательная система:
одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.
¦ Пищеварительная система:
нарушение аппетита, диспепсические явления, характер стула, боли в животе (их локализация, иррадиация, длительность).
¦ Мочевыделительная система:
дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.
3. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI)
В этом разделе описываются все детали проявления основного заболевания, то есть того заболевания, которое обусловливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с чем он поступил в стационар.
У хирургических больных основным считается то заболевание, по поводу которого выполняется хирургическое вмешательство. При наличии у больного конкурирующих заболеваний пишется два анамнеза заболевания.
При описании anamnesis morbi необходимо последовательно изложить представленные ниже положения.
Начало заболевания. Когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно). Первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление больного, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов и пр.).
Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.
Результаты проведенных ранее исследований: лабораторные, инструментальные.
Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические и др., оценка их эффективности.
Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояния, безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, плановая терапия, поступление в экстренном порядке.
Изменение самочувствия больного за время пребывания в стационаре.
Существует более простая схема истории заболевания, выраженная всего в семи вопросах:
1. Когда (дата и час) началось заболевание?
2. Какие факторы способствовали возникновению болезни?
Глава 10. Обследование хирургического больного
373
3. С чего началось заболевание (первые проявления)?
4. Как развивались симптомы заболевания в дальнейшем?
5. Как больной обследовался, как лечился? Было ли лечение эффективно? Были ли операции по поводу основного заболевания?
6. Как изменялась трудоспособность?
7. Что побудило больного обратиться к врачу в настоящее время? Следует отметить, что при сборе анамнеза (субъективной части истории болезни) можно не только выслушивать ответы пациента, но и пользоваться медицинскими справками и документами (амбулаторная карта, выписки из истории болезни, заключения специалистов и т. д.).
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
(ANAMNESIS VITAE)
У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следующим образом.
Общая часть
Указываются краткие биографические сведения:
¦ место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни,
¦ образование с указанием особенностей физического и умственного развития.
Уточняется профессиональный анамнез:
¦ с какого возраста работает,
¦ основная профессия и ее изменения,
¦ условия работы,
¦ характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха),
¦ продолжительность рабочего дня,
¦ наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).
Бытовой анамнез
¦ условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха)
¦ режим питания.
Вредные привычки
¦ характер злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики),
¦ с какого возраста и как часто.
374
Общая хирургия
Перенесенные заболевания и травмы
¦ перенесенные хирургические вмешательства с указанием даты (года) их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода,
¦ серьезные травмы, в том числе и нервно-психические,
¦ перенесенные тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония и пр.),
¦ сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр.), особенности их течения, характер применяемой терапии.
Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез)
¦ четко указывается наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулез, малярия, венерические болезни,
