Общая хирургия - Петров С.В.
ISBN 5—8114—0129—9
Скачать (прямая ссылка):
(3) ОДНОМОМЕНТНЫЕ, МНОГОМОМБИТНЫЕ И ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИЙ
Хирургические вмешательства могут быть одно- и многомоментными (двух-, трехмоментными), а также повторными.
а) Одномоментные операции
Одномоментными называют операции, при которых сразу за одно вмешательство выполняют несколько последовательных этапов, целью которых является полное выздоровление и реабилитация больного. Такие операции в хирургии выполняются наиболее часто, примерами их могут быть аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка, мастэкто-мия, резекция щитовидной железы и т. д. В некоторых случаях за один этап выполняют довольно сложные оперативные вмешательства.
Пример. У больного рак пищевода. Хирург выполняет удаление пищевода (операция Торека), после чего осуществляет пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру — Герцена — Юдина).
б) Многомоментные операции
Одномоментные операции, безусловно, предпочтительнее, однако в ряде случаев выполнение их приходится расчленить на отдельные этапы. Связано это может быть с тремя основными причинами:
¦ тяжесть состояния больного,
¦ отсутствие необходимых для операции объективных условий,
¦ недостаточная квалификация хирурга.
Тяжесть состояния больного
В ряде случаев исходное состояние пациента не позволяет ему перенести сложную длительную и травматичную одномоментную операцию, или риск ее осложнений у такого больного много выше, чем обычно.
Пример. У больного рак пищевода с выраженной дисфагией, приведший к развитию резкого истощения организма. Сложную одномоментную операцию (см. пример выше) он не перенесет. Больному выполняют подобное же вмешательство, но в три этапа, разделенных во времени: 1. Наложение гастростомы (для питания и нормализации общего состояния).
Глава 9. Хирургическая операция
347
2. Через месяц производят удаление пищевода с опухолью (операция Торека), после чего питание продолжается через гастростому.
3. Через 5-6 месяцев после 2-го этапа производят пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру — Герцена — Юдина).
Отсутствие необходимых объективных условий
В некоторых случаях выполнение всех этапов сразу ограничено характером основного процесса илиего осложнений или техническими особенностями метода.
Пример 1. У больного рак сигмовидной кишки, с развитием острой кишечной непроходимости и перитонита. Удалить опухоль и восстановить непроходимость кишечника сразу нельзя, так как диаметры приводящей и отводящей кишок значительно отличаются и особенно высока вероятность развития тяжелейшего осложнения — несостоятельности швов анастомоза. В подобных случаях возможно выполнение классической трехмоментной операции Шлоффера:
1. Наложение цекостомы с санацией и дренированием брюшной полости для устранения непроходимости кишечника и перитонита.
2. Резекция сигмовидной кишки с опухолью, завершающаяся созданием сигмо-сигмоанастомоза (через 2-4 недели после 1-го этапа).
3. Закрытие цекостомы (через 2-4 недели после 2-го этапа). Пример 2. Наиболее ярким примером выполнения многомоментной
операции является кожная пластика шагающим стеблем по Филатову (см. главу 14), выполнение которой в один этап технически невозможно.
Недостаточная квалификация хирурга
В некоторых случаях квалификация оперирующего хирурга позволяет ему надежно выполнить только первый этап лечения, тогда более сложные этапы могут быть выполнены в последующем другими специалистами.
Пример. У больного больших размеров язва желудка с перфорацией. Показана резекция желудка, но хирург этой операцией не владеет. Он ушивает язву, спасая пациента от осложнения — тяжелого перитонита, но не вылечивая от язвенной болезни. После выздоровления больному в плановом порядке в специализированном учреждении производят резекцию желудка.
в) Повторные операции
Повторными называются операции, выполняющиеся вновь на том же органе по поводу той же патологии. Повторные операции, производимые в течение ближайшего или раннего послеоперационного периода, обычно имеют приставку ре-: релапаротомия, реторакотомия. Повторные операции могут быть запланированными (плановая релапаротомия для санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните) и вынужденными — при развитии осложнений (релапаротомия при несостоятельности гастро-энтероанастомоза после резекции желудка, при кровотечении в раннем послеоперационном периоде и т. д.).
348
Общая хирургия
(4) СОЧЕТАННЫЕ И КОМБИНИРОВАННЫЕ ОПЕРАЦИИ
Современное развитие хирургии позволяет значительно расширить объем выполнения оперативных вмешательств. Нормой хирургической деятельности стали сочетанные и комбинированные операции.
а) Сочетанные операции
Сочетанными (симультанными) называются операции, выполняемые одновременно на двух или более органах по поводу двух или более различных их заболеваний. При этом операции могут выполняться как из одного, так и из разных доступов.
Безусловным преимуществом таких операций является то, что за одну госпитализацию, одну операцию, один наркоз больной излечивается сразу от нескольких патологических процессов. Однако при принятии решения об их выполнении следует учитывать некоторое увеличение травматичности вмешательства, что у больных с сопутствующей патологией может быть недопустимым.
