Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
• ИВЛ ¦ Показания: ¦ Необходимость длительного поддержания уровня концентрации кислорода во вдыхаемой смеси >60% при спонтанном дыхании ф Слабость дыхательных мышц ф Угнетение дыхательного центра ¦ Профилактика баротравмы — рекомендовано избегать растягивающего альвеолы давления более 350 мм вод. ст. и дыхательного объёма более 12 мл/кг.
См. также Синдром респираторного дистресса взрослых, Астма бронхиальная.
Сокращение. ДЗЛА — давление заклинивания лёгочной артерии.
МКБ. J96 Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках.
Отёк ангионевротический
Ангионевротический отёк — остро развивающийся, быстро проходящий отёк кожи и подкожной клетчатки или слизистых оболочек.
Этиология. Ангионевротический отёк — полиэтиологическое Заболевание, может быть вызван как иммунными, так и неиммунными факторами • Аллергический — проявление аллергической реакции I типа; развивается как проявление сенсибилизации к ЛС (чаще
682
антибиотикам), пищевым продуктам и добавкам, яду жалящих насекомых (пчёлы, осы и шершни) • Псевдоаллергический — как следствие прямого неиммунного гистаминвыс-вобождающего действия некоторых Л С (салицилаты и другие НПВС, ингибиторы АПФ, декстраны и др.), пищевых продуктов или добавок (см. Аллергия пищевая) • Комплемент-зависимый — может быть наследуемым или приобретённым (как правило, у пациентов с лимфопролиферативными злокачественными новообразованиями, что связано с ускорением метаболизма ингибитора С1 компонента комплемента в 2-3 раза) • Идиопатичес-кий — этиология неясна.
Факторы риска • Атопическая предрасположенность • Приём ингибиторов АПФ (в 0,2% случаев) • Предположительно — приём омепразола (ингибитор протонного насоса) и сер-тралина (селективный ингибитор обратного захвата серотонина).
Генетические аспекты. Наследственный ангионевротический отёк (НАО) (*106100, недостаточность ингибитора эстеразы компонента комплемента Cl, 1 lpl 1.2—ql3, делеция гена C1NHпри типе 1, точечная мутация — при типе 2, SR) характеризуется рецидивирующими эпизодами отёка кожи, верхних отделов ВП и ЖКТ (вплоть до непроходимости кишечника) • Clq-ингибитор — высокогликозилированный белок сыворотки, синтезируемый в печени и угнетающий протеолитическую активность субкомпонентов С 1г и С Is, предупреждая таким образом активацию С4 и С2 компонентов комплемента • Недостаточность С lq-ингибитора приводит к неконтролируемой активации ранних компонентов комплемента и образованию кининоподобного фактора, вызывающего повышение сосудистой проницаемости и приводящего к развитию ангионевротического отёка • Наиболее часто (в 80-85% случаев) причина НАО — количественный дефицит Clq-ингибитора (тип 1), в остальных случаях при нормальном количестве ингибитора причина НАО — функциональная неполноценность С1-инактиватора вследствие точечной мутации в реактивном центре молекулы (тип 2).
Патогенез сходен с патогенезом крапивницы и связан с дилатацией и повышением проницаемости сосудов (преимущественно венул) глубоких (в отличие от крапивницы) слоёв дермы и подслизистого слоя, вызванными медиаторами аллергии (гистамин, Пг, Лт), а также компонентами комплемента (прежде всего СЗа и С5а) и кининами.
Патоморфология. Отёк, васкулит и/или периваскулит с вовлечением только подкожных тканей.
Клиническая картина • Локальный отёк кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек в сочетании с крапивницей или без неё • Часто — составной компонент генерализованной анафилактической реакции (анафилактического шока) • Может развиться на любом участке тела; обычная локализация — лицо (чаще губы, веки), конечности, наружные половые органы. Наибольшую опасность для жизни представляют отёк гортани и вызванная им асфиксия • Быстрое начало и быстрое спонтанное разрешение • Характерны чувство онемения, зуд, выраженный значительно слабее по сравнению с крапивницей.
Лабораторные исследования • При аллергической форме — определение IgE посредством радиоаллергосорбентного теста (прежде всего при аллергии на пенициллин, а также пищевые аллергены) • Определение уровней Clq-ингибитора, а также С2 и С4 компонентов комплемента при наследственном ангионевротическом отёке ¦ Снижение уровня Clq-ингибитора ниже 100 мг/мл при типе 1 ¦ Снижение С4 как при типе 1, так и 2 ¦ С2 снижен при обострении при типах 1 и 2 ¦ У больных с приобретёнными формами недостаточности С1-инактиватора снижен также С1 (в отличие от врождённых форм).
Дифференциальный диагноз • Диффузный подкожный инфильтративный процесс • Контактный дерматит • Лимфостаз (лимфатический отёк) • Тромбофлебит • Локальный отёк
683
при соматической патологии • Гранулематозный хейлит • Рожистое воспаление с выраженным отёком • Целлюлит.
Лечение • Диета. Исключение известных пищевых аллергенов (белки яиц, молока и пшеницы, рыба, орехи, томаты, шоколад, бананы, цитрусовые) вплоть до перехода на базисную гипоаллергенную диету • Тактика ведения ¦ Предохранение от воздействия известных провоцирующих факторов ¦ Холодный компресс для уменьшения интенсивности зуда
