Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Факторы риска. Наличие атопических заболеваний и анафилактических реакций в анамнезе.
663
Патогенез • Высвобождение гистамина при IgE-опосредованной дегрануляции тКл приводит к расширению периферических сосудов (прежде всего артериол), снижению периферического сопротивления, депонированию крови на периферии вследствие увеличения объёма периферического сосудистого русла и падению АД • В отличие от анафилактических, анафилактоидные реакции развиваются под влиянием неиммунных активаторов тКл, например йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, растворов декстранов, а также полимиксина, тубокурарина, опиатов, тиопентала, пентамидина, гидралазина, доксорубицина, стилбамидина и др.
Клиническая картина * Артериальная гипотёнзия, обморок, шоковое состояние. Интервал между появлением признаков шока и контактом с аллергеном варьирует от нескольких секунд при инъекции аллергена или укусе насекомого до 15-30 мин при пероральном поступлении аллергена • Тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и/или дефекация • Зуд, гиперемия, возможны крапивница, ангионевротический отёк (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек) аллергического происхождения • Бронхообст-руктивный синдром • Судорожный синдром • Насморк, затруднённое носовое дыхание
• Затруднение глотания (первый признак отёка гортани) • Расширение зрачков • Тахикардия.
Лабораторные исследования • Повышение содержания гистамина очень кратковременно и поэтому малоинформативно • Увеличение концентрации триптазы (фермент тКл) — пик содержания отмечают через 30-90 мин после начальных проявлений.
Дифференциальный диагноз • Анафилактические реакции, в отличие от анафилактоидных, не развиваются после первого контакта с веществом • Вегетативно-сосудистые реакции (в отличие от анафилаксии не проявляются тахикардией, гиперемией кожи, крапивницей, ангионевротическим отёком, зудом и бронхоспазмом): брадикардия с артериальной гипотёнзией • Коллаптоидные состояния, связанные с приёмом ганглиоблокаторов или других препаратов с гипотензивным эффектом • Феохромоцитома — у некоторых пациентов возможна парадоксальная реакция, вызванная стимуляцией Р2-адренорецепторов. Начальные проявления феохромоцитомы в этом случае — приступы артериальной гипо-тёнзии, сопровождающейся тахикардией. Крапивница, ангионевротический отёк, бронхоспазм не возникают • Карциноидный синдром.
Лечение
Тактика ведення. Необходим тщательный контроль жизненно важных показателей на протяжении всего периода лечения и спустя несколько часов после купирования анафилаксии. Клинические симптомы могут рецидивировать в течение 24 ч.
• Принципы ¦ Повышение периферического сопротивления сосудов ¦ Восстановление объёма циркулирующей крови, нормализация кислотно-щелочного равновесия и поддержание функций жизненно важных органов.
• Госпитализация в отделение интенсивной терапии и круглосуточное наблюдение показаны пациентам с анафилаксией умеренной или тяжёлой степени, а также проживающим вдали от медицинских учреждений. Больным в стационаре продолжают лечение антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами в течение 72 ч. Обязательный контроль функций почек (диурез, креатинин) для ранней диагностики шоковой почки.
• Пациентам с анафилаксией от укусов насекомых после выписки показана специфическая иммунотерапия (комплекс мероприятий, понижающих чувствительность организма к аллергену путём предупреждения развития или торможения иммунологических механизмов сенсибилизации; специфическая гипосенсибилизация предусматривает выработку толерантности к аллергену путём последовательного введения его микродоз в увеличивающихся концентрациях).
664
• Всем пациентам необходимо приобрести набор для экстренного введения адреналина и уметь пользоваться им.
Неотложная терапия
• Мероприятия, проводимые в обязательном порядке всем больным:
¦ Адреналин * При нерезко выраженных реакциях — 0,3-0,5 мл 0,1% раствора (детям 0,01 мл/кг 0,1% раствора) подкожно. Инъекцию можно повторить через 20-30 мин. При развитии анафилаксии после инъекции в конечность следует наложить жгут и ту же дозу адреналина ввести в место инъекции ¦ При реакциях, представляющих угрозу для жизни пациента, — 0,5 мл 0,1% раствора в 5 мл 40% раствора глюкозы либо аналогичный объём норадреналина или 0,3 мл мезатона (детям 0,05-0,1 мл/кг) внутривенно медленно; далее при необходимости через каждые 5-10 мин. При невозможности введения внутривенно, можно ввести эндотрахеально или внутрикостно ¦ При неэффективности адреналина: дофамин по 200 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы ин-фузатором или внутривенно капельно, дозу (обычно 3-20 мкг/кг/мин) подбирают под контролем АД; глюкагон по 50 мкг/кг внутривенно струйно в течение 2 мин или по 5—15 мкг/мин внутривенно капельно — при резистентной артериальной гипотёнзии, вызванной сопутствующим лечением (3-адреноблокаторами.
¦ Димедрол по 25—50 мг внутривенно (внутримышечно или внутрь) немедленно и затем через каждые 6 ч в течение 72 ч (детям по 1,25 мг/кг до 25 мг).
¦ Циметидин (блокатор Н2-рецепторов) по 300 мг внутривенно в течение 3-5 мин (детям по 5—10 мг/кг) и затем по 400 мг 2 раза в сутки внутрь.
