Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
При наличии бронхоэктазов повышается восприимчивость к колонизации бронхов атипичными микобактериями [74]. Обнаружение таких бактерий в мокроте у больных БрА, не страдающих СПИДом, требует исключения АБЛА.
ПРОГНОЗ
Хотя возраст большинства больных АБЛА не превышает 40 лет, а количество первичных диагнозов в возрастной группе до 20 лет возрастает, не следует исключать возможность развития АБЛА и среди страдающих хронической БрА или брон-хоэктатической болезнью пациентов пожилого возраста. Среди отдалённых последствий АБЛА — необратимые изменения показателей ФВД и пневмосклероз [36]. Причина смерти больных АБЛА — дыхательная недостаточность и декомпенсированное “лёгочное сердце”. Дыхательная недостаточность при АБЛА развивается у больных с 10—20-летним стажем заболевания, при ранней диагностике и адекватной терапии в большинстве случаев не прогрессируя до терминальной стадии. У больных АБЛА в стадии I возможен переход к ремиссии (стадия II), рецидивирующим обострениям (стадия III) или развитию гормонально-зависимой БрА (стадия IV). Описаны случаи 8-летнего периода ремиссии при единственном инфильтрате на рентгенограмме, после которого заболевание рецидивировало [75]. Таким образом, даже длительная ремиссия не означает полного выздо-
597
ровления. Возможно, этот случай — исключение, но он подчёркивает необходимость длительного наблюдения за больными АБЛА. У больных, которым впервые установлен диагноз АБЛА стадии IV (гормонально-зависимая БрА), заболевание может перейти в стадию V (фиброзную). Поскольку преднизон не приводит к обратному развитию бронхоэктазов или склеротических изменений в лёгких, у больных БрА следует предпринимать все усилия для выявления АБЛА до появления выраженных структурных повреждений лёгких.
Рентгенографическая картина лёгких у больных АБЛА может не соответствовать клиническим симптомам, у таких больных, а также у не обращающихся за медицинской помощью, уже могут произойти необратимые изменения в лёгких.
Обострения АБЛА у больных в Великобритании наблюдают в период повышенных концентраций спор грибов — с октября по февраль [20]. В Чикаго (США) 77,5% обострений АБЛА (новые инфильтраты, сопровождающиеся повышением уровня общего IgE в сыворотке крови) пришлись на июнь-октябрь, что также связано с повышением концентрации спор во внешней среде [76].
При исследовании параметров дыхания (диффузия окиси углерода в лёгких — ДОУ, ЖЕЛ, ОФВ, у больных АБЛА, получавших ГК и бронхолитики) не выявлено существенной корреляции между длительностью течения АБЛА (средний период наблюдения — 44 месяца), длительностью течения БрА и исследованными параметрами ФВД [77]. У 6 больных с выраженным обострением АБЛА показатели общей ёмкости лёгких, ЖЕЛ, ОФВ, и ДОУ снижались, но возвращались к исходным уровням после проведённой терапии ГК. Таким образом, раннее распознавание и своевременная адекватная терапия обострений может снижать вероятность развития необратимых повреждений лёгких. Прогноз в стадии V болезни значительно менее благоприятен, чем в стадиях I—IV [38]. Хотя преднизон улучшает состояние больных и в терминальной стадии АБЛА, 6 из 17 больных в стадии V умерли в течение 4,9 лет наблюдения. Вероятность неблагоприятного исхода наиболее высока в тех случаях, когда даже после интенсивной терапии ГК ОФВ, не превышал 0,8 л [38]. Напротив, эффективная терапия больных АБЛА исключает вероятность развития декомпенсированных изменений респираторной функции или АстСт.
По данным пятилетнего наблюдения за больными АБЛА [78], достигнутое ежедневной терапией преднизоном (7,5 мг в сутки) клиническое и рентгенологическое улучшение наблюдалось у 80% больных; аналогичное же улучшение при терапии кромоглициновой кислотой или бронхолитиками — лишь у 40% больных. При обследовании больных в Северо-Западном университете (Чикаго, США) на фоне лечения преднизоном выявлено как клиническое, так и иммунологическое улучшение. У лиц, страдающих АБЛА, отмечен исходно высокий уровень общего IgE, причём у не получавших ранее пероральные ГК больных показатели были наиболее высоки. Лечение преднизоном приводило к клиническому улучшению и нормализации рентгенологической картины, а также к снижению уровня IgE. Повышение концентрации общего IgE и специфических IgE-AT отмечено в предшествующий обострению период, а также во время самого обострения.
До настоящего времени чёткие прогностические показатели риска развития стадий IV и V АБЛА отсутствуют. Рентгенографическая картина не может слу-
598
жить прогностическим критерием отдалённых исходов, за исключением больных в стадии V.
ЛЕЧЕНИЕ
Хотя патогенез АБЛА окончательно не расшифрован, показано, что клиническое и рентгенологическое улучшение, уменьшение высеваемости культур грибов из мокроты достигается только при использовании пероральных препаратов ГК. Их эффект при АБЛА может быть обусловлен подавлением интенсивности продукции мокроты, что делает условия в бронхах менее благоприятными для роста аспергилл, а также угнетением иммунного ответа на Аг Aspergillus. Препарат выбора при лечении АБЛА — преднизон. В течение 2 мес после начала лечения препаратом общий уровень сывороточных IgE снижается как минимум на 35% [17]. Исключение составляют больные с упорным течением или обострением АБЛА. Предпринимались попытки применить при АБЛА внутрибронхиаль-ные орошения амфотерицином В, а также нистатин, кромоглициновую кислоту, беклометазон и триамцинолон в ингаляциях, в качестве вспомогательного средства использовали итраконазол [79].
