Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Аспергиллёзные Аг индуцируют продукцию IgE, IgA, IgG, а также образование цитокинов мононуклеарными клетками. Выработка IgE лимфоцитами больных АБЛА значительно возрастает при обострении болезни, оставаясь неизменной при компенсированном АБЛА [66]. Это позволяет предположить, что во время обострения АБЛА IgE-продуцирующие клетки попадают в общий кровоток (скорее всего, из лёгких).
Введение Aspergillus в бронхи обезьян, пассивно сенсибилизированных полученными от больных АБЛА IgG и IgE, приводит у подопытных животных к повреждению лёгких [2]. При исследовании биоптатов лёгких обезьян, активно или пассивно сенсибилизированных путём введения животным сыворотки больных
595
АБЛА, характерные для АБЛА изменения на 5-е сут после ингаляции аллергена (мононуклеарные и эозинофильные инфильтраты, утолщение альвеолярных перегородок) были отмечены лишь у обезьян, которым вводили сыворотку, содержащую преципитины (IgG) к A. fumigatus [67]. Признаков васкулита при этом не выявлено. Таким образом, для развития лёгочных повреждений необходимы IgE-и IgG-АТ к Aspergillus.
В исследованиях на мышах показано, что введение Аг A. fumigatus интрана-зально приводит к эозинофилии крови и периваскулярной эозинофильной инфильтрации лёгочной ткани [68]. При введении A. fumigatus с адъювантом в брюшную полость, несмотря на повышение уровня общего IgE и противоаспергиллёз-ных IgG 1-АТ, эозинофильная реакция не развивалась.
Вырабатываемые лимфоцитами ИЛ-4, ИЛ-13 и ИЛ-5 стимулируют продукцию IgE и способствуют эозинофилии. Повышенный уровень растворимых рецепторов ИЛ-2 наводит на мысль об активации лимфоцитов [69]. Доказано участие реакций гиперчувствительности типов I, II и IV в развитии лёгочной деструкции у конкретных больных. Поскольку тканевые тКл и базофилы крови больных АБЛА в любой стадии (особенно IV и V) [62] высвобоадают больше гистамина при активации, можно предположить, что в повреждении лёгких при АБЛА принимают участие медиаторы, высвобождающиеся из тКл под влиянием грибковых Аг.
При исследовании лаважной жидкости у больных АБЛА в стадиях II и IV без инфильтратов на рентгенограммах получены доказательства местного синтеза IgA-и IgE-AT к. A. fumigatus [70]. Уровень Аг-специфических IgA-AT в лаважной жидкости превышал их содержание в периферической крови в 96 раз, a IgE-AT — в 48 раз. Так как уровень общего IgE в лаважной жидкости при этом оставался в пределах нормы, источником увеличения его содержания в крови больных АБЛА служил интерстиций лёгких или другие ткани.
Результаты исследования сывороток крови десяти больных АБЛА показали резкое повышение в период рентгенографически подтверждённого обострения болезни титров IgAj к Аг аспергилл у 5 обследованных, а у 5 — ещё до него. Повышенный уровень IgA2 к Аг аспергилл до обострения выявлен у двух больных, а в разгар болезни — у 5 больных. При иммуноблотгинге сывороток установлен гетерогенный поликлональный ответ на 7 фракций A. fumigatus различной молекулярной массы [71]. Интенсивность окраски полос возрастала в период обострения АБЛА; в остром периоде сыворотки больных приобретали более широкий спектр реактивности по отношению к компонентам A. fumigatus (мол. масса таких компонентов — от 24 до 90 кД).
Таким образом, в развитии патологических реакций при АБЛА в бронхах и интерстиции лёгочной ткани принимают участие как иммунные, так и неиммунные механизмы, прямо или косвенно вовлекающиеся в развитие деструктивных процессов в лёгких, детали которых требуют дальнейшего изучения. Неясными остаются и механизмы терапевтической эффективности преднизона при АБЛА.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
АБЛА дифференцируют с заболеваниями, для которых характерны транзи-торные или постоянные изменения на рентгенограммах, а также с симптомами
596
БрА, эозинофилией периферической крови или мокроты. Инфильтрат на рентгенограмме у больного БрА может оказаться проявлением вызванного неадекватной терапией ателектаза. Исключают туберкулёз, бактериальные, вирусные или грибковые пневмонии, а также другие причины, приводящие к возникновению инфильтратов. Причинами эозинофилии могут быть паразитарные инвазии, туберкулёз, васкулит Черджа—Стросс, лёгочные инфильтраты при лекарственной аллергии, опухолевый процесс, эозинофильная пневмония и пневмонит, обусловленный сенсибилизацией к аллергенам птиц. Следует исключать АБЛА у всех больных с закупоркой бронхов слизью или спадением лёгкого (или доли). Обязательно исключают присоединение АБЛА при обнаружении рентгеноконтрастных инфильтратов у больных муковисцидозом и БрА. У многих больных лёгочные инфильтраты и эозинофилия могут быть следствием АБЛА.
При отсутствии инфильтратов на рентгенограмме основаниями для подозрения на АБЛА служат немедленная кожная реакция на Аг Aspergillus, повышенный уровень общего IgE в сыворотке, прогрессирующее ухудшение течения БрА, изменения на рентгенограмме грудной клетки, повторное выделение культур Aspergillus из мокроты, наличие бронхоэктазов.
У некоторых больных БрА с рентгенологически подтверждёнными инфильтратами и бронхоэктазами (или хирургическими операциями по поводу них) в анамнезе, эозинофилией крови и повышенным уровнем общего IgE остальные серологические признаки АБЛА отсутствуют. В этом случае следует исключать другие аллергические бронхолёгочные микозы, втом числе кандидоз, курвуляриоз, дреш-лериоз, стемфилиоз и псевдалешериоз [72, 73]. Для уточнения диагноза из мокроты выделяют культуру грибов и проводят исследование на наличие преципити-рующих АТ к Аг предполагаемых грибов или тщательные исследования микроорганизмов, не относящихся к A. fumigatus.
