Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Трансформация лимфоцитов, обнаруживаемая у некоторых больных АБЛА, не имеет диагностического значения [33]. В типичных случаях АБЛА при внутри -кожном введении аллергена Aspergillus реакция гиперчувствительности замедленного (IV) типа не развивается [58].
При выборочном обследовании больных АБЛА не обнаружено отклонений в содержании В-лимфоцитов, CD4+ или CD8+ Т-лимфоцитов (хелперы и супрес-
593
соры), хотя у некоторых больных отмечались признаки активации В-клеток (CD19+, CD23+) или Т-клеток (CD25+).
При внезапном обострении АБЛА в крови могут появляться циркулирующие иммунные комплексы с признаками активации системы комплемента по классическому пути [59]. Хотя в сыворотках больных выявляют комплексы Clq-преци-питины, Аг A. fumigatus не принимают участия в их образовании, что исключает роль циркулирующих иммунных комплексов в патогенезе АБЛА. A. fumigatus превращает проактиватор СЗ в активатор СЗ (компонент альтернативного пути активации комплемента) [60]. Способностью активировать систему комплемента по альтернативному пути обладают IgA, выработку которых стимулируют аспергиллы, находящиеся в ВП [61].
Воздействие in vitro на базофилы, полученные от больных АБЛА или от больных БрА с грибковой сенсибилизацией, смесью Aspergillus, других грибов или АТ к IgE приводит к выделению гистамина. При этом базофилы, полученные от больных АБЛА, высвобождали больше гистамина, чем клетки больных БрА с грибковой сенсибилизацией. Клетки больных АБЛА выделяли больше гистамина и при воздействии других грибов. Внутри группы больных АБЛА больше гистамина выделялось базофилами больных в стадиях заболевания IV или V. Приведённые данные свидетельствуют о различии на клеточном уровне между больными АБЛА и сенсибилизированными к аллергенам грибов больными БрА.
Выделение чистой культуры A. fumigatus из мокроты — полезный, но не пато-гномоничный для АБЛА признак. Большее значение придают исследованию повторных культур. Наличие золотисто-коричневых слизистых пробок, содержащих мицелий Aspergillus, — не обязательный признак АБЛА: мокрота может отсутствовать даже при наличии инфильтратов на рентгенограммах. Не имеет существенного значения для диагностики АБЛА и эозинофилия мокроты. До начала лечения обычно выявляют повышение количества эозинофилов в периферической крови (до 10—25%).
Ингаляционный провокационный тест с аллергенами Aspergillus не применяют для диагностики в связи с риском развития выраженной реакции. При проведении теста может развиться двойной ответ: немедленная бронхоспастическая реакция бронхов, развивающаяся через 15—30 мин после ингаляции аллергена, разрешается в течение 1 ч, а через 4—10 ч в некоторых случаях развивается отсроченная обструктивная реакция [48]. Применение р-адреномиметиков предупреждает проявление немедленной реакции, а предварительный приём ГК — отсроченной реакции, кромоглициновая кислота отменяет и немедленный, и отсроченный ответы. У сенсибилизированных к аллергенам A. fumigatus больных БрА ингаляционное введение вызывает только немедленную реакцию; больные с ас-пергилломой отвечают на провокацию развитием отсроченной реакции.
БИОПСИЯ ЛЁГКИХ
В связи с высокой информативностью серологических и других методов исследование биопсийного материала для диагностики АБЛА применяют редко. Наиболее характерная находка при исследовании гистологического материала, полученного из проксимальных бронхоэктазов, — расширение сегментарных и
594
субсегментарных бронхов при сохранении структуры дистальных ветвей бронхиального дерева [63—65]. Просвет бронхов заполнен вязкой слизью, содержащей большое количество фибрина, присутствуют спирали Куршмана, кристаллы Шар-ко-Лейдена и клетки воспаления (в основном мононуклеары и эозинофилы). В содержимом бронхов можно обнаружить гифы грибов, а из мокроты больных — выделить аспергиллы в чистой культуре. Несмотря на множество гифов в просвете, признаки инвазии бронхиальной стенки, как правило, отсутствуют. Повреждение стенки бронхов сопровождается мононуклеарной и эозинофильной инфильтрацией, в некоторых случаях с образованием гранулём. Аспергиллы могут располагаться в центре зоны некроза или зон острого или хронического воспаления. По неизвестным причинам деструкция стенки бронха носит локальный характер, не распространяясь на соседние ткани.
В биопсийном материале, полученном от больных АБЛА [63—65]: аспергиллы на фоне гранулематозного бронхиолита, экссудативный бронхиолит, аспергиллы в микроабсцессе, эозинофильная пневмония, лимфоцитарная интерстициальная пневмония, десквамативная интерстициальная пневмония, лёгочный васкулит, фиброз лёгкого. Характерные для больных АБЛА слизистые пробки могут вызвать обструкцию проксимальных бронхов с развитием в дистальных отделах облитери-рующего бронхиолита. Типичные микропрепараты биопсийного материала от больных АБЛА представлены на рис. 24-10,24-11 и 24-12 (на вклейке).
ПАТОГЕНЕЗ
У некоторых больных с нормальной бронхограммой до формирования АБЛА на месте рентгеноконтрастных инфильтратов появляются бронхоэктазы. Считается, что споры Aspergillus, попадающие в респираторный тракт больных с вдыхаемым воздухом, находят там подходящие условия для роста в вязкой слизи бронхов, при этом выделяется антигенный материал. Реакция на Аг Aspergillus со стороны иммунной системы организма и последующее взаимодействие с тКл, лимфоцитами, макрофагами и АТ приводит к повреждению тканей и формированию инфильтратов и бронхоэктазов. Пока неясно, “улавливаются” ли споры Aspergillus густой слизью бронхов чисто механически или у них имеется специфическая способность колонизировать именно бронхиальное дерево. В повреждении лёгких с участием неиммунных или иммунных механизмов участвуют также протеолитические ферменты и, возможно, рибонуклеазы вегетирующих в бронхах A. fumigatus.
