Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
В большинстве случаев применение местных ГК позволяет успешно контролировать течение БрА, используя р2-адреномиметики только при необходимости. При сравнении различных ингаляционных ГК оценивают их эффективность (рис. 22-9).
Депонированные препараты глюкокортикоидов
Депонированные препараты ГК применяют лишь в крайне редких случаях (например, при злокачественной потенциально смертельной БрА), когда больные не могут получать адекватную терапию другими препаратами. Их можно ис-
536
Доза
Рис. 22-9. Зависимость эффективности глюкокортикоидов от дозы. На оси у
представлен процент улучшения от ингаляционного глюкокортикоида, по оси х — дозы препаратов. Максимальный достигаемый эффект (эффективность) по сравнению с препаратами В и С (около 20%, точки в и с) у препарата А (около 35%, точка а). Для достижения того же эффекта необходима доза в 5,1 единиц препарата С по сравнению с 3,4 единицами препарата В. Ни один из них по эффективности не идёт в сравнение с веществом А.
пользовать для лучшего контроля БрА у больных, злоупотребляющих ингаляционными или таблетированными препаратами, у пациентов с угрожающей жизни БрА, а также у больных, в силу разных причин (недооценка тяжести заболевания, стероидофобия, психические заболевания и т.д.) не выполняющих предписанные назначения. Использование депонированных ГК ассоциируется с выраженным угнетением системы гипоталамус—гипофиз—надпочечники и всеми вытекающими отсюда побочными эффектами.
Теофиллин
Теофиллин (3,4-диметилксантин) не входит в группу ЛС, применение которых строго необходимо при лечении БрА. Основной терапевтический эффект препарата — расширение бронхов. Кроме того, теофиллин стимулирует ЦНС, оказывает инотропный и хронотропный эффекты на сердечную мышцу, усиливает диурез, расслабляет гладкие мышцы сосудов, увеличивает подвижность ресничек мерцательного эпителия бронхов, уменьшает сократимость мышц диафрагмы.
В условиях in v/7/t? теофиллин повышает концентрацию внутриклеточного цАМФ за счёт угнетения фосфодиэстеразы, превращающей его в неактивный 5' -АМФ. Подавляющие активность фосфодиэстеразы концентрации теофиллина токсичны,
537
поэтому такой механизм действия препарата in vivo маловероятен; предполагают, что терапевтический эффект теофиллина при БрА объясняется конкурентными отношениями с аденозином за связывание с рецепторами последнего [189].
Для больных наиболее удобны таблетки пролонгированного теофиллина, принимаемые 1 раз в сутки (Уни-фил, Уни-дур). Концентрация теофиллина при их приёме достигает пика через 13 ч. Тео-дур, Сло-бид принимают с 12-часовым интервалом. В России зарегистрированы импортные препараты с 12-часовым интервалом приёма: теотард, ретафил, дурофиллин, бронхоретард, вентакс и др., а также хорошо зарекомендовавший себя отечественный препарат теопэк. Ускоренное прохождение препаратов через ЖКТ (например, при гастроэнтерите) снижает терапевтическую эффективность пролонгированного теофиллина. Употребление жирной пищй, напротив, ускоряет всасывание этих препаратов.
Бронхолитическая активность теофиллина зависит от его концентрации в сыворотке крови. Максимальный бронхорасширяющий эффект отмечен при концентрациях от 8 до 20 мкг/мл, хотя у некоторых больных он проявляется при 5 мкг/мл и ниже. Бронхолитический эффект теофиллина, измеряемый по увеличению ОФВ15 коррелирует с логарифмом его сывороточной концентрации [190]. При исследовании дозозависимого увеличения ОФВ! было показано, что при концентрации теофиллина 5 мкг/мл величина прироста ОФВ! составила 19,7%, при 10 мкг/мл — 30,9% и 42,2% — при концентрации теофиллина в 20 мкг/мл. Эти данные представлены на рис. 22-10. Для исследованных концентраций отмечена
о
X
X
о
о
Log концентрации теофиллина в плазме
Концентрация теофиллина в плазме . ——
Рис. 22-10. Зависимость увеличения ОФВ1 от концентрации теофиллина в плазме крови. Сплошная кривая — содержание, точечная кривая — логарифм концентрации.
538
линейная зависимость между улучшением показателей ОФЪх и логарифмом концентрации теофиллина. Однако при арифметической шкале улучшение показателей приобретало вид гиперболической кривой. Таким образом, хотя увеличение дозы теофиллина приводит к улучшению проходимости бронхов, выраженность прироста снижается по мере увеличения дозы.
Токсические эффекты теофиллина в виде тошноты, рвоты, тремора, возбуждения, судорог и аритмий редко проявляются при концентрациях препарата от 15 до 25 мкг/мл, но они встречались при содержании свыше 25 мкг/мл у 11 из 14 больных [191]. Угрожающие жизни проявления теофиллиновой интоксикации (судорожные припадки, развивающиеся при концентрациях теофиллина свыше 25 мкг/мл) могут появиться и без других проявлений передозировки, таких, как тошнота, рвота и тремор [192]. Редко встречающаяся сенсибилизация к этилен-диамину, входящему в состав аминофиллина (эуфиллина), может вызвать острую крапивницу или отёк Квинке, в этих случаях допускается использование чистого теофиллина. К счастью, такие реакции чрезвычайно редки.
