Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Парентеральные глюкокортикоиды
При АстСт ГК вводятся внутривенно. Обычно используют гидрокортизон, метилпреднизолон, преднизалон и дексаметазон.
При внутривенном введении гидрокортизона гемисукцината концентрация препарата в плазме как у больных БрА, так и у не страдающих БрА достигает пика через 60 мин, период полувыведения при введённой из расчёта 4 мг/кг дозе составляет 125 мин. При АстСт доза вводимого гидрокортизона составляет 4 мг/кг. При использовании высоких доз внутривенных ГК необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, а также проводить заместительную терапию препаратами калия.
Аэрозольные глюкокортикоиды
Аэрозольные препараты ГК в амбулаторной практике применяют в качестве основных средств базисной терапии БрА среднетяжёлого и тяжёлого течения. Ингаляционные ГК представлены обширной группой препаратов, в которую входят беклометазон, дексаметазон, триамцинолон, будесонид, флунизолид и флу-тиказон. Беклометазон в виде КДИ содержит 42 или 250 мкг препарата в одной ингаляции, препарат применяют с 1972 г. При использовании КДИ с ингаляционными ГК следует избегать ошибок, характерных для применения любого КДИ (см. выше); кроме того, после ингаляции необходимо тщательно полоскать ротоглотку для удаления остатков препарата. Оптимальным решением служит применение спейсера.
При выраженной обструкции ВП ингаляционные ГК (как и р2-адреномиме-тики) могут вызывать раздражение бронхов и усиливать бронхоспазм. В этой ситуации следует начинать терапию пероральными препаратами ГК (например, 40 мг преднизона взрослому больному в течение 1 нед). Затем присоединяют ингаляционные ГК (3—4 дозы беклометазона 2 раза в день детям, до 10 раз взрослым), на фоне которых снижают пероральные ГК вплоть до полной отмены (или достижения дозы, снижение которой приводит к рецидиву симптомов БрА). У большинства взрослых больных БрА это достижимо при суточном приёме 400-800 мкг беклометазона. У детей, получающих менее 400 мкг беклометазона, не выявлено отклонений в уровне кортизола, а также показателях тестов функциональной активности надпочечников (при внутривенном введении метирапона и исследовании реакции на кортикотропин) [181]. Превышение этой дозы у отдельных больных приводило к снижению функциональных резервных возможностей в мети-рапоновом тесте [182]. Назначение ингаляционных ГК позволяет полностью отказаться от приёма преднизона у детей с тяжёлой БрА, получающих до 20 мг гормона по альтернирующей схеме. Альтернирующая схема не исключает развития некоторых побочных эффектов (например незначительного помутнения хру-
535
сталика, а также изменения плотности костной ткани), поэтому в таких случаях ингаляционная терапия представляет оптимальную альтернативу.
Приём высоких (более 800 мкг в день) доз беклометазона угнетает, хоть и несущественно, функцию системы гипофиз-надпочечники. Доказательством незначительности этого системного эффекта служит тот факт, что при переводе больных БрА с сопутствующими поражениями кожи или носа только на ингаляционные ГК у них обостряются АтпДт, риносинусит, рецидивирует полипоз.
Индивидуальная доза и продолжительность терапии таблетированными препаратами ГК не влияют на эффективность назначаемых этим больным ингаляционных ГК. Приём ингаляционных ГК редко приводит к осложнениям местного характера. При кандидозе полости рта эффективны пастилки с миконазолом и суспензия нистатина. К редким осложнениям.относится осиплость голоса. Спей-сер [188]; а также тщательное полоскание полости рта и ротоглотки эффективно предупреждают местные осложнения после приёма ингаляционных ГК.
При угрозе развития АстСт и отмене ингаляционных ГК обязательно назначают таблетированные препараты ГК.
Применение ингаляционных ГК в рекомендуемых дозах даже в течение очень длительного периода не вызывает атрофии слизистой оболочки бронхов. Исходя из высокой противовоспалительной активности ГК (см. табл. 22-8) и отсутствия сколь-либо значимых системных побочных эффектов у аэрозольных форм, ингаляционные ГК рекомендуют применять в качестве основных средств базисной терапии БрА среднетяжёлого и тяжёлого течения. Назначение больным с вновь выявленной лёгкой БрА будесонида в дозе 600 мкг дважды в день оказалось более эффективным, чем двукратный приём 375 мкг тербуталина [183]. Через два года терапии такими высокими дозами больные были переведены на приём 400 мкг будесонида в день или плацебо. Не удивительно, что в группе получавших буде-сонид показатели контроля над БрА (ОФВ,, данные пикфлоуметрии, гиперреактивность бронхов) существенно превосходили таковые в группе больных с плацебо [184]. При установлении атопического механизма БрА врач должен убедиться в элиминации причинно-значимых аллергенов и назначить больному индивидуализированное лечение.
Приём ингаляционных ГК приводит к улучшению показателей, характеризующих гиперреактивность бронхов [185, 186, 188]. При обострении БрА на фоне ингаляционных ГК следует увеличить дозу препарата, иногда прибегают к короткому курсу таблетированных препаратов, после достижения контроля над симптомами БрА следует вновь вернуться к аэрозольным ГК. Лучший эффект отмечен при увеличении количества ингаляций ГК, так как бронхиальная обструкция препятствует проникновению препарата в периферические ВП.
