Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Из всех препаратов ГК наиболее близок к вырабатываемому надпочечниками человека кортизолу гидрокортизон. Модификация химической структуры ГК привела к изменению продолжительности действия, но в большей мере это коснулось уменьшения минералокортикоидной активности. Несмотря на появление большого количества новых ГК, до настоящего времени не удалось получить ЛС с сохранённой противовоспалительной активностью, но без сопутствующего влияния на метаболизм глюкозы или белковый обмен, что при длительном приёме
531
приводит к серьёзным побочным эффектам. Эквивалентные дозы различных препаратов ГК приведены в табл. 22-9.
Несмотря на многочисленные нежелательные эффекты, абсолютные противопоказания для назначения ГК (за редким исключением, например, герпетическое поражение глаз) отсутствуют. В то же время отмена ГК при герпетической инфекции у больного с тяжёлой и плохо контролируемой БрА может привести к летальному исходу [168]. Большинство серьёзных побочных эффектов развивается при длительном приёме высоких доз ГК, тогда как многие больные БрА принимают низкие (обычно от 2,5 до 15 мг в сутки в пересчёте на преднизон) поддерживающие дозы; вероятность развития побочных эффектов уменьшает приём ГК по альтернирующей схеме.
Для уменьшения побочных эффектов следует проводить короткие курсы терапии ГК. Для купирования тяжёлого обострения обычно достаточно 3-5-днев-ного курса преднизона в терапевтических дозах (0,5 мг на 1 кг массы тела для взрослых). После достижения клинического эффекта, подтверждённого исследованием ФВД, дозу препарата постепенно снижают (вплоть до полной отмены) в течение
1-2 нед. Полный отказ от применения ГК у больных, получавших препараты в течение длительного времени, может привести к “синдрому отмены”, проявляющемуся в рецидиве заболевания, а также нарастающей слабости, эмоциональной лабильности, мышечных болях, субфебрилитете.
Больным, нуждающимся в постоянном приёме пероральных ГК, следует подобрать минимально необходимую для адекватного контроля симптомов дозу, дополняемую приёмом ингаляционных ГК. Обычно применяемые для контроля БрА дозы гормонов не провоцируют обострений язвенной болезни [169, 170] или туберкулёза [171]. Частота язвенной болезни среди получающих ГК (1,8%) сопоставима с таковой у больных БрА, не получающих ГК (0,8%) [169]. Исходя из этого, назначение ГК не требует проведения профилактической противоязвенной или противотуберкулёзной терапии. Длительная терапия низкими дозами ГК, в том числе и по альтернирующей схеме, не повышает риска инфекций, включая туберкулёз [171]. Тем не менее, больные БрА, получающие ГКдлительное время, должны проходить регулярное обследование для исключения возможных побочных эффектов [172]. Рекомендуется регулярный осмотр офтальмолога для выявления ранних признаков катаракты. У детей, получающих пероральные препараты ГК, необходимо проводить контроль роста.
Приём высоких доз ГК может привести к уменьшению плотности костной ткани. При обследовании больных тяжёлой БрА, получавших пероральные ГК не менее 10 лет, признаки остеопороза обнаружены лишь у 4 из 21 обследованного, у одного из них зафиксирован перелом позвоночника [173]. У больных БрА в возрасте от 47 до 73 лет, получавших преднизон по альтернирующей схеме 1 раз в день по утрам, частота переломов позвоночника не отличалась от встречающейся в этой возрастной группе. Тем не менее некоторые исследователи рекомендуют назначать получающим ГК больным БрА препараты, увеличивающие абсорбцию кальция. Подтверждение оправданности такой превентивной терапии требует проведения специального исследования [174].
В связи с тем что развитие остеопороза при приёме ГК может быть связано с уменьшением всасывания кальция в кишечнике, может произойти повышение сек-
532
Таблица 22-9. Эквивалентные дозы препаратов глюкокортикоидов
Глюкокортиковды Эквивалентная противовоспалительная доза, мг
Короткого действия
Гидрокортизон 20
Средней продолжительности действия
Преднизон 5
Преднизалон 5
Метилпреднизолон 4
Триамцинолон 4
Длительнодействующие
Бетаметазон 0,6
Дексаметазон 0,75
реции гормона паращитовидной железы. Для предупреждения такого эффекта назначают препараты кальция либо препараты витамина D или его активных метаболитов. Перед назначением этих препаратов следует исследовать содержание кальция в суточной моче. Если оно не повышено, назначают кальция карбонат (содержащий 40% Са) по 3 таблетки (650 мг) в день, при этом поступление элементарного кальция составит от 500 до 1000 мг (1950 мг карбоната кальция х 0,4 = 780 мг Са). Для предупреждения побочного действия передозировки кальция или витамина D необходимо регулярное проведение контроля уровня кальция в моче не реже 1 раза в 6—12 мес. Добавление кальция (1 г в день) больным, получающим 15 мг преднизона в день, уменьшает соотношение гидроксипролин—креатинин — косвенный показатель резорбции костной ткани [ 174]. Об отсутствии остеопороза свидетельствуют также нормальные уровни щелочной фосфатазы и остеокальцина, косвенных показателей остеогенеза [175].
