Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Бронхолитический эффект препаратов р2-адреномиметиков, доставляемых через небулайзер с компрессором, не превышает такового при использовании КДИ [160]. В России для ингаляции через небулайзер зарегистрированы сальбу-тамол и беродуал.
К преимуществам небулайзерного распыления относят достижение более высокой концентрации препаратов в ингалируемом аэрозоле; кроме того, такая ингаляция не требует соблюдения корректной техники ингаляции, что особенно важно при тяжёлых приступах БрА, а также лечении заболевания у детей младшего возраста или пожилых больных с сопутствующими заболеваниями суставов.
Однако р2-симпатомиметики даже в комбинации с препаратами кромогликата, теофиллина, недокромила и ингаляционных ГК неспособны контролировать течение тяжёлых форм БрА, что требует назначения противовоспалительной терапии, в том числе системных ГК.
Гл юкокорти коид ы
Парентеральные ГК назначают при лечении АстСт, хотя улучшение показателей проходимости бронхов при их применении происходит обычно не ранее
12 ч (у некоторых больных эффект отмечают уже через 6 ч) [161]. Проводимые амбулаторно короткие курсы ГК существенно снижают частоту обострений и вызванных ими госпитализаций [163, 164]. Постоянный приём препаратов уменьшает количество дней нетрудоспособности, пропуска детьми занятий в школе, а также предупреждает развитие АстСт и дыхательной недостаточности у больных с тяжёлой БрА [165]. Из-за риска развития тяжёлых побочных эффектов системное назначение ГК показано только в тех случаях, когда ингаляционные препараты ГК не обеспечивают достаточного контроля. Отказ от использования ГК при наличии показаний приводит к тяжёлому течению БрА с высоким риском летального исхода. При угрожающем жизни обострении БрА назначение ГК необходимо, но в связи с тем, что клинический эффект от их использования проявляется на поздних (не ранее 6 ч) сроках, схема неотложной терапии должна включать бронхолитики (прежде всего р2-агонисты) и кислород. Отсутствие эффекта от бронхолитиков при лечении приступа БрА расценивают как АстСт, требующий назначения ГК. При показаниях к госпитализации ГК назначают немедленно, не дожидаясь реакции на приём р2-адреномиметиков или препаратов теофиллина.
Назначение пероральных препаратов ГК позволяет больным с выраженным обострением БрА, реагирующим на терапию адреномиметиками и не нуждающимся в госпитализации, не прибегать к повторным вызовам “Скорой помощи” и обращениям к врачу. Обычно препараты ГК назначают однократно утром в течение 5—7 дней (30—50 мг в пересчёте на преднизон, для детей — 1—2 мг на 1 кг массы тела), обычно эту дозу больной получает лишь в первые дни.
Терапевтический эффект ГК при БрА обусловлен их противовоспалительными свойствами (табл. 22-8). Уменьшение отёка слизистой оболочки бронхов, снижение секреции слизи, стабилизация мембран (прежде всего сосудистой и лизо-
530
Таблица 22-8. Противовоспалительные эффекты глюкокортикоидов при бронхиальной астме
Уменьшают выраженность симптомов (кашля, одышки, хрипов)
Уменьшают выработку слизи Улучшают оксигенацию
Снижают вероятность рецидивов обострений БрА Предупреждают переход обострения БрА в АстСт Уменьшают потребность в бронхолитиках Улучшают показатели проходимости бронхов
Предупреждают развитие отсроченной реакции при проведении бронхопровокационного теста
Существенно уменьшают гиперреактивность бронхов
Снижают содержание эозинофилов, тКл и активированных (CD25+ и HLA-DR+) лимфоцитов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости Уменьшают эозинофильную инфильтрацию слизистой и подслизистой оболочек бронхов Угнетают синтез альвеолярными макрофагами ЛтВ4 и тромбоксана А2 in vivo Снижают количество клеток, экспрессирующих мРНК.для ИЛ-4 и ИЛ-5, и увеличивают количество у-ИФН-продуцирующих клеток в бронхоальвеолярной лаважной жидкости Увеличивают отношение реснитчатых клеток к бокаловидным в бронхиальном эпителии Увеличивают количество интраэпителиальных нервов Восстанавливают эпителий бронхов
сомальных), подавление воспалительной реакции — лишь некоторые из присущих ГК свойств, обеспечивающих их терапевтическую эффективность при БрА. ГК стимулируют продукцию липомодулина, угнетающего действие фосфолипа-зы А2, что в конечном итоге уменьшает содержание метаболитов арахидоновой кислоты (Лт, Пг и тромбоксанов), а также ФАТ [166]. ГК также восстанавливают чувствительность р-адренорецепторов в бронхах ц уменьшают вненейрональное поглощение катехоламинов. Они также угнетают IgE-опосредованную отсроченную реакцию бронхов, а приём пероральных препаратов ГК в течение одной недели приводит к отмене немедленной реакции на аллерген. ГК потенцируют вызванную адреномиметиками стимуляцию аденилатциклазы и последующее повышение уровня цАМФ. ГК также уменьшают содержание тКл в слизистой оболочке, но не влияют на высвобождение ими медиаторов [167].
Назначение терапевтических доз ГК в течение 7—14 дней существенно улучшает состояние и показатели проходимости бронхов у больных БрА, но даёт лишь незначительный эффект у больных хроническим бронхитом или эмфиземой.
