Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
• перенесшие тяжёлые приступы с развитием дыхательного ацидоза;
• нуждавшиеся при лечении тяжёлого приступа в эндотрахеальной интубации;
• перенесшие два и более АстСт, несмотря на приём ГК или других противо-астматических препаратов;
514
• перенесшие обострения БрА с развитием пневмомедиастинума или пневмоторакса (два или более).
Наличие любого из этих критериев позволяет поставить диагноз “потенциально смертельная БрА”. Врач, курирующий таких больных, должен обязательно учитывать высокую вероятность летального исхода при любом обострении БрА и своевременно назначать адекватную терапию [129]. БрА у больных, не выполняющих предписанные врачом назначения, обозначают как злокачественную потенциально смертельную БрА.
Аспириновая бронхиальная астма
У некоторых больных БрА приступы удушья вызывает приём ацетилсалициловой кислоты ил и других НПВС [130, 131]. Промежуток времени между приёмом ацетилсалициловой кислоты и началом приступа составляет от нескольких минут (например, при употреблении содержащей ацетилсалициловую кислоту жевательной резинки) до 3 ч. Хотя описаны реакции на НПВС, развившиеся и через 8-12 ч после приёма JIC, всё же наиболее тяжёлые реакции проявляются в течение первых 2 ч. Индометацин провоцирует приступы в дозе 1-5 мг [132]. Высокая перекрёстная реактивность с ацетилсалициловой кислотой выявлена у флуфенамовой и мефенамовой кислот, менее выражена она у фенилбутазона. Провокационные пробы с ацетилсалициловой кислотой проводят только в случаях строгой необходимости применения НПВС (например, при сопутствующем ревматоидном артрите) специально подготовленными врачами (более подробно о проведении провокационных тестов и десенситизации у больных с непереносимостью НПВС см. в главе 17) [172, 173]. Непереносимость НПВС чаще встречается у больных неаллергической БрА.
Наличие у больных аспириновой БрА полипозного риносинусита позволяет поставить диагноз “аспириновая триада” (триада ASA) [10]. Как правило, до развития непереносимости НПВС больные длительное время страдают БрА. Первоначальные данные о перекрёстной реактивности НПВС и жёлтого пищевого красителя тартразина (Е102) [10] не подтвердились [133, 134].
Все структурно различные НПВС, вызывающие обострение у больных аспириновой БрА, угнетают активность циклооксигеназы, метаболизирующей арахи-доновую кислоту с образованием Пг (в том числе nrF^) и тромбоксанов. Блокада циклооксигеназы приводит к переключению метаболизма арахидоновой кислоты на липоксигеназный путь, в результате образуются ЛтС4 и JItD4 [ 14, 15], обладающие выраженным бронхоспастическим действием. По сравнению с больными БрА, переносящими ацетилсалициловую кислоту, в крови у больных с аспириновой БрА обнаружены высокие концентрации nrF2o, а в моче — ЛтЕ4 (концентрация последнего значительно возрастает после приёма ацетилсалициловой кислоты) [15].
Профессиональная бронхиальная астма
На долю профессиональной БрА приходится от 2 до 15% всех случаев заболеваний. На отдельных производствах доля больных профессиональной БрА может достигать 16% (например, у работников пищевой промышленности в Канаде, занятых на обработке снежного краба) [135]. Чаще встречается атопическая форма про-
515
фессиональной БрА [59, 135], в этом случае смена профессии приводит к исчезновению симптомов и восстановлению показателей проходимости бронхов, хотя для этого может потребоваться длительный (до 2 лет) период [135]. Более подробно вопросы диагностики и лечения профессиональной БрА рассмотрены в главе 23.
При дифференциальной диагностике профессиональной БрА следует учитывать воздействие раздражающих веществ, ядовитых газов, некоторых металлов, инсектицидов, органических веществ и пыли, инфекционных агентов и промышленных химикатов. Кроме того, необходимо провести дифференциальную диагностику профессиональной БрА с БрА, развившейся у больного вне связи с его работой, а также с синдромом поражения ВП, вызванным длительным воздействием раздражающих веществ или токсичных газов [136, 137]. К факторам, пред-раополагающим к развитию атопической профессиональной БрА, относят наличие у больного атопических заболеваний и курение [59].
При диагностике профессиональной БрА следует оценить влияние элиминации (улучшение состояния вне рабочего места, в выходные дни и во время отпуска). Повторная экспозиция приводит к рецидиву бронхиальной обструкции и развитию клинической симптоматики. Существенное значение при диагностике профессиональной БрА придают проведению почасовой пикфлоуметрии, показатели которой снижаются при нахождении на рабочем месте, оставаясь таковыми и определённое время после ухода с работы. При этом необходимо учитывать, что данные пикфлоуметрии могут быть сфальсифицированы больным. Выявление аллергенспецифических IgG- и IgE-AT к профессиональным аллергенам важно не только для диагностики уже развившейся профессиональной БрА, но и для выявления лиц с повышенным риском развития заболевания [138, 139].
