Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
509
мы, связанные с хроническим характером заболевания. Неэффективная терапия БрА у детей приводит к формированию аномалии грудной клетки (“куриная грудь”), вызванной постоянным перераздутием лёгких.
Как правило, даже при длительном сроке заболевания БрА не приводит к формированию необратимой обструкции, хотя такой исход не исключён даже у некурящих больных БрА. Чаще всего эти больные продолжительное время получают пероральные препараты ГК. Интенсивная терапия стероидами per os не восстанавливает показатели форсированного выдоха до 80% от должных величин. Уровень антипротеаз не снижен, на рентгенограммах грудной клетки отсутствуют признаки буллёзных изменений. Тем не менее при компьютерной томографии на выдохе выявляют задержку воздуха в лёгких.
Пневмоторакс и пневмомедиастинум развиваются как осложнения АстСт. Разрыв дистальных альвеол приводит к прохождению воздуха через паренхиму лёгких и корни в средостение, а затем — надключичную область и шею. Кроме того, воздух может проникать под кожу лица и грудной клетки. Характерные симптомы — боли в области шеи, плеч, грудной клетки, при пальпации в подключичной ямке и шее выявляют крепитацию. Применение ГК уменьшает задержку воздуха в лёгких, способствуя тем самым разрешению подкожной эмфиземы. Даже при выраженном пневмотораксе предпочтение отдают консервативной терапии, лишь в отдельных случаях накладывают торакостому.
БрА может привести к смерти больного, хотя анализ летальных исходов показывает, что в большинстве случаев такой исход можно было предотвратить [47, 33, 62, 100-108].
При тяжёлой БрА закупорка ВП слизью может привести к коллапсу лёгочного сегмента или доли лёгкого. Чаще ателектазы развиваются у детей, причём, как правило, поражается средняя доля. При повторных эпизодах ателектаза необходимо исключить наличие аллергического бронхолёгочного аспергиллёза или му-ковисцидоза.
Кашель, приводящий к потере сознания (кашлевый обморок), как и развивающийся при кашле цианоз, обычно наблюдают при прогрессирующем ухудшении состояния, переходе приступа БрА в АстСт. При выраженной обструкции бронхов в плевральной полости на вдохе создаётся высокое отрицательное давление, вызванное стремлением больного расширить бронхи в радиальном направлении и таким образом увеличить их пропускную способность. Во время выдоха повышенное сопротивление ВП создаёт условия для экспираторного коллапса бронхов. Высокое (по сравнению с давлением в брюшной полости) внутриплевральное давление на выдохе препятствует венозному возврату в правое предсердие. Во время короткого акта вдоха кровоток в лёгких возрастает, но в связи с высоким отрицательным давлением в грудной клетке это приводит к задержке крови в лёгочных сосудах. В конечном итоге эти изменения способствуют уменьшению кровотока через левый желудочек, что вызывает снижение сердечного выброса и уменьшение кровоснабжения головного мозга.
При тяжёлом приступе БрА у больных появляется парадоксальный пульс — снижение систолического давления на вдохе более чем на 10 мм рт. ст. [109]. На ЭКГ выявляют синусовую тахикардию, часто отмечают смещение электрической
510
оси сердца вправо, а также глубокий зубец R в отведении Vx и зубец S— в К5; высокий зубец Р свидетельствует о развитии cor pulmonale [109].
Неэффективное лечение БрА приводит к задержке роста у детей и подростков. Применение ГК снижает количество обострений и госпитализаций, что может вызвать резкое увеличение темпов роста. Приём пероральных ГК по альтернирующей схеме в дозе, не превышающей 30 мг препарата в пересчёте на преднизолон, не вызывает задержку роста. Приём депонированных препаратов ГК каждые 2—3 нед существенно угнетает рост детей. Кроме того, эти препараты оказывают угнетающее действие на систему гипофиз—надпочечники [ 110]. Их применение для контроля БрА оправданно лишь у детей,'упорно отказывающихся соблюдать режим лечения пероральными или ингаляционными ГК. По отношению к этим больным применяют диагноз «злокачественная потенциально смертельная астма» [111].
Психологические факторы при бронхиальной астме
Психологические факторы могут оказывать существенное влияние на течение БрА. Приступ удушья может вызвать психологический стресс, а также эмоциональные реакции, плач или смех. Учение о БрА развивалось от представлений о БрА как психологическом расстройстве до убеждения в чрезвычайно сложной, сочетанной патологии с неизвестной этиологией. Психологический стресс может вызвать существенное снижение показателей проводимости бронхов (например, при просмотре фильма ужасов). Спровоцировать приступ могут смех, плач, а также другие выраженные эмоциональные переживания. Отдельным больным может понадобиться дополнительное лечение, хотя в большинстве случаев ситуация разрешается без госпитализации. Тем не менее описаны летальные исходы обострений БрА, вызванных высоким уровнем эмоционального стресса. При этом следует учитывать, что количественно оценить выраженность стресса, а также зависимость “доза-от-вет” при оценке его влияния на больных БрА невозможно. Какие-либо специфические личностные особенности у больных БрА не выявлены.
