Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Синдром множественной гиперчувствительности к антибиотикам. У больных с аллергической реакцией на какой-либо антимикробный препарат в анамнезе риск аллергической реакции на другие аналогичные средства выше почти в 10
386
раз [43]. Врач должен учитывать это обстоятельство и при необходимости своевременно назначить такому больному соответствующее лечение.
Ацетилсалициловая кислота и другие НПВС
По частоте вызываемых приёмом ЛС аллергических реакций ацетилсалициловая кислота и другие НПВС уступают лишь р-лактамным антибиотикам. Непереносимость НПВС проявляется бронхоспазмом у некоторых больных БрА и по-липозом носа и развитием обострений у больных, страдающих крапивницей или ангионевротическим отёком. Одновременное проявление признаков обострения БрА и крапивницы после приёма ацетилсалициловой кислоты встречается редко [283]. Анафилактоидные или уртикарные реакции могут развиться в течение нескольких минут после приёма ацетилсалициловой кислоты или любого другого НПВС внутрь и у лиц, не страдающих БрА или крапивницей. Несмотря на то, что ацетилсалициловая кислота относится к средствам, рекомендуемым для лечения системного мастоцитоза, у некоторых больных пигментной крапивницей после перорального приёма ацетилсалициловой кислоты и других НПВС развиваются анафилактоидные реакции [284].
По данным анамнеза, индуцированные приёмом ацетилсалициловой кислоты респираторные реакции встречаются менее чем у 10% больных БрА старше 10 лет [285], однако при проведении перорального провокационного теста с ацетилсалициловой кислотой этот показатель составил от 10 до 20% [286]. В подгруппе больных БрА, сочетающейся с риносинуситом или полипозом носа, даже при отсутствии анамнестических данных об индуцированных ацетилсалициловой кислотой респираторных реакциях положительную реакцию на пероральную провокацию ацетилсалициловой кислотой дали 30—40% больных [287]. У больных БрА взрослых с предыдущими реакциями на ацетилсалициловую кислоту в анамнезе её приём per os вызывал приступ удушья в 66-97% случаев [288]. Непереносимость препарата среди больных БрА детей младше 10 лет встречается реже, но по мере взросления частота возрастает. Большинство других НПВС в обычных дозах вызывают развитие бронхоспазма практически у всех больных, реагирующих на ацетилсалициловую кислоту.
Непереносимость ацетилсалициловой кислоты, как правило, сочетается с хроническим, часто полипозным, неаллергическим риносинуситом и неаллергической БрА среднетяжёлого и тяжёлого течения, требующей применения ГК. Обычно больной страдает БрА и/или риносинуситом в течение нескольких месяцев или даже лет до первого эпизода реакции, вызванной приёмом ацетилсалициловой кислоты или другого НПВС. Реакция, сопровождающаяся заложенностью носа, ринореей и инъецированностью склер, возникает в течение первых 2 ч после приёма препарата, а развивающийся обструктивний синдром может привести к АстСт и даже к летальному исходу [287].
Одна из наиболее популярных гипотез, объясняющих развитие аспирин- и НПВС-индуцированных респираторных реакций, основывается на способности этих ЛС угнетать активность циклооксигеназы, ингибируя тем самым образование Пг и способствуя синтезу продуктов липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, прежде всего Лт, вызывающих формирование обструктивного синдрома. Одним из подтверждений этой гипотезы является тот факт,
387
что ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон) предупреждает вызванное применением ацетилсалициловой кислоты снижение ОФВ( у чувствительных к НПВС больных БрА [289].
Приём ацетилсалициловой кислоты или других НПВС вызывает обострение у 21—30% больных хронической крапивницей и ангионевротинеским отёком [290, 291]. Исключение этих препаратов эффективно предупреждает эпизоды острой крапивницы, но практически не оказывает влияния на течение хронической крапивницы. Иногда крапивница или ангионевротический отёк могут появляться после приёма внутрь ацетилсалициловой кислоты или НПВС и у больных, не страдающих хронической крапивницей.
Распространённость анафилактоидных реакций, вызванных приёмом ацетилсалициловой кислоты или НПВС, неизвестна; такие пациенты реагируют только на эти препараты. Перекрёстная реактивность в отношении анафилактоидных реакций внутри всего класса ингибиторов синтеза Пг практически не обнаружена.
Диагностические исследования
Диагноз, обычно устанавливаемый на основании анамнестических данных, другого подтверждения, как правило, не требует. В неясных случаях проводят специальные диагностические исследования. Поскольку кожные тесты для диагностики чувствительности к ацетилсалициловой кислоте или другим НПВС не имеют диагностической ценности, а приемлемые тесты in vitro отсутствуют, единственным достоверным диагностическим методом служит пероральный дозируемый тест [290].
Поскольку проведение дозируемого теста с ацетилсалициловой кислотой или другими НПВС у больных БрА может спровоцировать тяжёлый приступ удушья, тест должен проводиться только опытным врачом в соответствующих условиях стационара. Перед проведением провокации необходимо соотнести высокий риск, связанный с этой процедурой, и потенциальную выгоду. Детальное описание методики дозируемого теста, занимающего до 3 дней, можно найти в руководствах [290, 292]. В типичных случаях стартовая доза ацетилсалициловой кислоты составляет 3 мг; затем постепенно увеличивающуюся дозу ЛС (30, 60, 100, 150, 325 и 650 мг) вводят с трёхчасовым интервалом. При появлении признаков развивающейся реакции последующее введение ацетилсалициловой кислоты приостанавливают и проводят активную терапию с применением бронхолитиков. После перенесённой реакции наступает 2-5-дневный рефрактерный период, в течение которого больной может проявлять толерантность к ацетилсалициловой кислоте и всем другим НПВС [293]. В Европе у больных БрА для подтверждения чувствительности к ацетилсалициловой кислоте проводят ингаляционный провокационный тест с лизин-аспирином [294]. Принимая во внимание потенциальные трудности с проведением дозируемого теста, а также то, что в большинстве случаев без ацетилсалициловой кислоты и других НПВС можно обойтись, такие диагностические исследования проводятся для научных целей, а в клинике — ограниченному контингенту больных с подозрением на повышенную чувствительность к ацетилсалициловой кислоте (или другим НПВС), которым эти ЛС необходимы для лечения сопутствующих хронических заболеваний.
