Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Молекула цефалоспоринов содержит обычное р -лактамное кольцо, аналогичное входящему в состав пенициллинов, но вместо пятичленного тиазолидиново-
370
го кольца в цефалоспоринах представлено шестичленное кольцо дигидротиази-на. Вскоре после введения цефалоспоринов в клиническую практику появились сообщения об аллергических реакциях, в том числе АнШ, в связи с чем встал вопрос о перекрёстной аллергии на пенициллины и цефалоспорины [224]. Эта проблема до сих пор полностью не решена. Наличие перекрёстных реакций между этими антибиотиками подтверждено и в условиях in vitro [225]. Внушает оптимизм тот факт, что в клинике соответствующая перекрёстная реактивность между пе-нициллинами и цефалоспоринами (особенно представителями второго и третьего поколений) не столь выражена, хотя об истинных масштабах распространённости таких реакций остаётся только догадываться. Введение цефалоспоринов больным с аллергией на пенициллин в анамнезе приводило к развитию реакций у 5,6% больных с положительным результатом кожного теста на пенициллин, тогда как при негативном результате тестирования с пенициллином — лишь в 1,7% случаев [213]. В то же время следует учитывать данные и о том, что риск развития аллергических реакций на введение цефалоспоринов у больных с пенициллиновой аллергией, подтверждённой анамнестическими данными и результатами кожных тестов с пенициллином, не выше, чем у остальных пациентов [226]. Однако до окончательного решения проблемы рекомендуется соблюдать осторожность при введении цефалоспоринов больным с пенициллиновой аллергией.
Исследования распространённости первичной аллергии на цефалоспорины немногочисленны [227]. Большинство работ посвящено изучению переносимости цефалоспоринов больными с пенициллиновой аллергией, информация относительно переносимости других р-лактамных антибиотиков практически отсутствует. Проведение таких исследований сдерживает также и отсутствие чётко охарактеризованных гаптенных детерминант цефалоспоринов в приемлемом для кожного тестирования виде. Считают, что в иммунном ответе на цефалоспорины определяющая роль принадлежит АТ, реагирующим со специфическими боковыми цепями, а не с общей кольцевой структурой [228]. Именно это может служить причиной низкой перекрёстной реактивности внутри группы цефалоспоринов, имеющих общее структурное ядро, но различающихся по боковым цепям [229]. Это может объяснять и факт низкой перекрёстной реактивности цефалоспоринов с пенициллинами, основу структуры которых также составляет Р-лактамное кольцо, но боковые цепи не имеют общих антигенных детерминант. Тем не менее до тех пор, пока не будет доступна соответствующая информация, лучше избегать назначения р-лактамных антибиотиков больным с цефалоспори-новой аллергией; а при абсолютных показаниях к применению следует соблюдать особую осторожность.
Карбапенемы (имипенемы — имипенем, меропенем), монобактамы (азтрео-нам) и карбацефемы (лоракарбеф) относятся к трём новым классам антибиотиков, в структуру которых также входит р-лактамное кольцо. Между пенициллином и имипенемом отмечена выраженная перекрёстная реактивность, что исключает использование последнего у больных с пенициллиновой аллергией [230]. Прототипным антибиотиком для монобактамов является азтреонам. Это слабо иммуногенный антибиотик, его можно вводить практически всем больным с аллергией на другие р-лактамные антибиотики [231], так как вырабатываемые АТ образуются к боковой цепи, а не кр-лактамному кольцу. Вместе с тем идентичная
371
боковая цепь входит в состав цефалоспорина третьего поколения цефтазидима, в связи с чем его не следует применять у больных с аллергией на азтреонам. Лора-карбеф и карбацефем структурно сходны с цефтазидимом, степень перекрёстной реактивности с пенициллинами и другими цефалоспоринами пока не установлена, поэтому следует избегать их назначения больным с аллергией на р-лактамные антибиотики. Наконец, к р-лактамным антибиотикам относится и клавулановая кислота, она обладает слабой антибактериальной активностью, но является мощным ингибитором р-лактамаз. Для повышения антимикробной активности её часто комбинируют с амоксициллином [амоксициллин + клавулановая кислота (амоксиклав, аугментин)]. Уже описаны случаи немедленной генерализованной аллергической реакции, связанной с применением клавулановой кислоты [232].
Диагностические тесты при аллергии на р -лактамные антибиотики
Несмотря на определяющую роль аллергологического анамнеза в диагностике лекарственной аллергии в целом и на антибиотики пенициллинового ряда в частности, полностью полагаться только на анамнез нельзя. Анамнез может быть неточным (больной не помнит названия препаратов, вызвавших реакцию); кроме того, с течением времени повышенная чувствительность может исчезать. Неправильная трактовка этой информации может приводить к тяжёлым последствиям, вплоть до летальных исходов после введения ЛС, в отношении которых были получены анамнестические данные, свидетельствующие об отсутствии гиперчувствительности к р-лактамным антибиотикам [233]. При необходимости применения ЛС прояснить ситуацию может кожное тестирование с пенициллином, позволяющее идентифицировать больных с высоким риском анафилаксии и других IgE-обусловленных реакций. Если соответствующие реактивы для кожного тестирования в конкретном случае недоступны либо отсутствуют вообще, рекомендуют проводить дозируемый тест с выбранным для лечения р-лактамным антибиотиком.
