Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
Прогноз для большинства случаев гиперчувствительного васкулита благоприятный, для лечения лёгких кожных форм заболевания достаточно отменить вызвавшее развитие синдрома JIC. Больным с генерализованными проявлениями и поражением внутренних органов показано назначение ГК.
РЕАКЦИИ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ОТДЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ
Дерматологические проявления
К наиболее частым проявлениям побочных реакций на JIC относятся кожные высыпания, встречающиеся у 2—3% всех госпитализированных больных [89]. Как правило, сложностей с идентификацией причиннозначимого препарата не возникает [90].
333
Среди причин поражений кожи преобладают р-лактамные антибиотики (прежде всего ампициллин и амоксициллин), сульфаниламиды (особенно ко-тримок-сазол), НПВС, противосудорожные средства и препараты, угнетающие ЦНС [91].
Кожные проявления обычно носят характер экзантематозных или кореподобных высыпаний, чаще слабой или умеренной выраженности, обычно постепенно исчезающих в течение нескольких дней. В редких случаях разбиваются тяжёлые и угрожающие жизни состояния типа синдрома Стивенса—Джонсона и токсического эпидермального некролиза. К наиболее типичным признакам кожных поражений можно отнести острое начало (в течение 1-2 нед после воздействия ЛС), симметричное расположение, локализация (преимущественно на туловище), типичный вид высыпаний и зуд.
К признакам, указывающим на тяжёлую реакцию, относят крапивницу, образование волдырей, вовлечение слизистых оболочек, отёк тканей лица, изъязвления, лихорадку, лимфаденопатию и эозинофилию [92]. При их наличии в первую очередь следует немедленно отменить ЛС, послужившее причиной реакции.
В табл. 17-8 приведен перечень поражений кожи, индуцируемых Л С с участием аллергических механизмов.
Кореподобные высыпания
Этот тип поражений кожи встречается при лекарственной аллергии наиболее часто; высыпания с трудом можно отличить от экзантем при вирусных инфекциях. Как правило, сыпь бывает эритематозной, пятнисто-папулёзной или кореподобной; часто появляется сначала на туловище или в местах, подверженных давлению (например, на спине улежачих больных). Такая сыпь редко прогрессирует до явной эксфолиации, хотя это и не исключено [93]. В некоторых случаях наиболее ранний симптомом может быть зуд, предшествующий развитию кожных проявлений. Сами высыпания, как правило, не зудят.
Высыпания этого вида обычно появляются в течение недели после начала лечения. Более тяжёлая форма побочной реакции на ЛС, когда к сыпи и лихорадке
Таблица 17-8. Кожные поражения, вызванные лекарственными средствами
Встречающиеся наиболее часто
Кореподобные высыпания Крапивница и/или ангионевротический отёк Аллергический контактный дерматит Встречающиеся менее часто Фиксированные высыпания, вызванные ЛС Многоформная эритема Синдром Стивенса-Джонсона Генерализованный эксфолиативный дерматит Фототоксические реакции Редкие Зудящая сыпь
Токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла) Узловатая эритема
334
присоединяются артралгии, появляются симптомы гепатита, лимфаденопатии и эозинофилия, получила название гиперчувствительного синдрома [92]. Последний развивается постепенно, обычно на более поздних сроках (через 2-6 нед после начала лечения), и напоминает симптоматику аллергического васкулита. Наиболее часто гиперчувствительный синдром вызывают противосудорожные средства, сульфаниламиды и аллопуринол. После отмены препарата и адекватной терапии происходит полное выздоровление, но иногда сыпь и проявления гепатита могут сохраняться в течение нескольких недель.
Крапивница и ангионевротический отёк
Крапивница с ангионевротическим отёком или без него занимает второе место по встречаемости среди поражений кожи, вызванных приёмом JIC. Заболевание может развиваться как самостоятельное или как составной компонент генерализованной реакции (АнШ или сывороточной болезни). Эти поражения могут развиваться по IgE-опосредованному механизму, а также как проявления псевдоаллергического высвобождения медиаторов. Третья часть всех случаев уртикарных реакций, связанных с приёмом ЛС, обусловлена |3-лактамными антибиотиками с аллергическим механизмом развития, а остальные две трети приходятся на долю НПВС, индуцирующих псевдоаллергичес-кие механизмы [94].
Крапивница может развиться спустя непродолжительное время после начала использования ЛС, хотя её появление может быть отсрочено на несколько дней. Обычно отдельные элементы сыпи держатся не более 24 ч, а новые элементы могут появляться на других участках тела в течение 1-2 нед. Если отдельные элементы сыпи сохраняются более 24 ч, а также в тех случаях, когда сыпь персисти-рует более 2 нед, следует исключить другое заболевание (например, уртикарный васкулит). У всех больных хронической крапивницей, сохраняющейся более 6 нед, необходимо исключать лекарственную аллергию.
Ангионевротический отёк чаще развивается одновременно с крапивницей, но может проявляться и самостоятельно. Среди больных, госпитализированных по поводу изолированного ангионевротического отёка, наиболее часто в качестве причины выступает применение ингибиторов АПФ [95]. Риск развития ангионевротического отёка у больных, получающих такую терапию, оценивается в 0,1—0,2% [96]. Ангионевротический отёк обычно развивается на лице и в области ротоглотки, что может привести к острой обструкции ВП, требующей немедленного вмешательства. Большинство эпизодов развивается на первой неделе лечения ингибиторами АПФ, хотя возможно развитие и на значительно более поздних сроках (имеется сообщение о появлении ангионевротического отёка через два года от начала лечения) [97]. Механизм развития такого ангионевротического отёка состоит в потенцировании ингибиторами АПФ эффектов брадикинина [98]. Лечение эпинефрином, антигистамин-ными препаратами и ГК может быть неэффективным, и врач должен помнить
