Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
При прогрессировании многоформной эритемы до буллёзной формы с поражением слизистых оболочек и внутренних органов применяют термин синдром Стивенса—Джонсона. Его часто сопровождают лихорадка и сильное недомогание. Синдром Стивенса—Джонсона — тяжёлый, нередко фатальный вариант течения многоформной экссудативной эритемы, характеризующийся выраженной лихорадкой, распространёнными высыпаниями, образованием пузырей и язв на слизистых оболочках и коже. Поражение глаз может привести к слепоте [2].
Крайняя степень выраженности многоформной эритемы — токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
ИММУНОПАТОГЕНЕЗ
Синдром Стивенса—Джонсона — заболевание, в большинстве случаев вызванное реакциями гиперчувствительности на ЛС или вирусы. Доказательства в поддержку этой точки зрения представлены в табл. 16-1 [3-6]. Вероятно, иммунная система реагирует на связанное с белками клеток кожи ЛС развитием реакции, направленной на отторжение такого комплекса. ГК подавляют иммунное воспаление, персистирующее до тех пор, пока ЛС или его метаболиты не будут выведены из организма. В связи с этим своевременно поставленный диагноз, отмена вызвавшего реакцию ЛС и назначение достаточной дозы ГК способствуют положительному прогнозу для больных с синдромом Стивенса—Джонсона.
Таблица 16-1. Иммунные механизмы в патогенезе многоформной эритемы и синдрома Стивенса-Джонсона
ССД развивается при введении нетоксических Л С, способных индуцировать развитие иммунных реакций (сульфаниламиды, фенитоин, пенициллин их производные)
ССД может развиваться после инфекции, вызванной вирусом простого герпеса Отмечена связь между HLA-B15 и МЭ, а также HLA-B12 и ССД [3]
Сыворотка больных МЭ обладает повышенной агрегационной активностью по отношению к макрофагам [4]
Роль клеточного иммунитета в патогенезе ССД подтверждает присутствие в участках поражения лимфоцитов, базофилов и отложений фибрина [5]
В поверхностных сосудах кожи при ССД — отложения IgM и СЗ, а вдоль границы дермы и эпидермиса — СЗ [3, 6]
ССД имеет много общего в клиническом и иммунологическом аспектах с синдромом «трансплантат против хозяина», в основе которого лежат иммунные механизмы
МЭ — многоформная эритема, ССД — синдром Стивенса-Джонсона.
307
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
В ряде случаев к развитию многоформной эритемы или синдрома Стивенса-Джонсона может привести инфекция, вызванная вирусом простого герпеса. При угрозе развития синдрома Стивенса—Джонсона или многоформной эритемы (даже при лабиальном герпесе) наряду с введением ацикловира рекомендуют 3—5-дневный курс преднизона (30—50 мг в день) [7].
Синдром Стивенса-Джонсона может вызвать затруднения при дифференциальной диагностике: описаны случаи, когда синдром Стивенса—Джонсона первоначально лечили как сепсис [8].
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Диагностика многоформной эритемы основана на анамнезе и типичной клинической картине. Многоформная эритема начинается с появления типичных «кокардообразных» пятен кольцевидной формы, с концентрическим гипереми-рованным венчиком сероватого цвета, часто с везикулой в центре. Размеры пятен варьируют от нескольких миллиметров до 5—6 см в диаметре. При синдроме Сти-венса-Джонсона выражены общие проявления: недомогание, лихорадка; присоединяется поражение слизистых оболочек полости рта (появление пятен и развитие булл), глаз, половых органов; кожный процесс приобретает генерализованный характер с образованием волдырей.
Наиболее характерные диагностические признаки синдрома Стивенса—Джонсона суммированы в табл. 16-2.
Таблица 16-2. Диагностика синдрома Стивенса-Джонсона
ССД встречается относительно редко, большинство врачей с ним не знакомы, поэтому: исключайте ССД во всех случаях эритематозных многоформных высыпаний, выявляйте пузырьки и отмечайте образование пузырей, внимательно обследуйте слизистые оболочки на наличие повреждения, уточните спектр фармакотерапии, текущей или полученной в недавнем прошлом, с особым вниманием к применению сульфаниламидов, фенитоина и пенициллинов; отмените препараты; оцените состояние печени, почек и лёгких.
Начните лечение ГК. При тяжёлом течении назначают 60 мг метилпреднизона каждые 6 ч. Оценивайте эффективность терапии:
прогрессирование повреждений прекращается в течение 24 ч, в крайнем случае — в течение 48 ч;
при достаточной дозе ГК улучшение наступает через 3—4 дня после начала терапии.
Обострения появляются при очень быстром снижении дозы ГК, что может иметь диагностическое значение. Возобновите введение высоких доз гормона.
После ііолного разрешения повреждений кожи, слизистых оболочек и внутренних органов осторожно снижайте дозу ГК с последующим переходом на приём преднизона через день и постепенной полной отменой гормонов.
ССД — синдром Стивенса-Джонсона.
308
Вызвавшее реакцию JIC отменяют и немедленно назначают ГК. Необходима срочная госпитализация больного.
Многоформная эритема — наиболее лёгкое состояние с возможным самопроизвольным выздоровлением; для её лечения могут потребоваться только антигистаминные препараты. При синдроме Стивенса—Джонсона необходимо использовать ГК.
