Аллергические болезни: диагностика и лечение - Паттерсон Р.
ISBN 5-9231-0011-8
Скачать (прямая ссылка):
СМЕРТЕЛЬНО ОПАСНАЯ ПИЩЕВАЯ АНАФИЛАКСИЯ
Среди всех проявлений пищевой аллергии наиболее распространены IgE-обус-ловленные реакции типа I [6]. Проявляясь обычно через несколько минут или в пределах первого часа, реакции на пищевые продукты при немедленной гиперчувствительности могут носить и отсроченный характер, развиваясь через 4—6 ч после контакта с аллергеном [7]. К наиболее тяжёлым проявлениям IgE-onocpe-дованной пищевой аллергии относится анафилактический шок, который может привести к летальному исходу. В сводке [8] описано 13 случаев тяжёлых анафилактических реакций на пищевые продукты у детей и подростков, в том числе с летальными исходами. Угрожающие жизни анафилактические реакции вызывали арахис, лесные орехи, рыба и ракообразные. Среди факторов, повышающих вероятность летального исхода, авторы называют сопутствующую БрА, а также запоздалое введение эпинефрина. Задержка с введением эпинефрина, а также применение при лечении только антигистаминных препаратов зарегистрированы в другой сводке [9] при анализе 7 случаев вызванного пищевыми продуктами анафилактического шока с летальным исходом у взрослых. •
275
ПАТОГЕНЕЗ
Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) контактирует с множеством чужеродных белков, в том числе бактериального, паразитарного, вирусного и пищевого происхождения. Функция ЖКТ — переваривание пищи с образованием доступных для всасывания форм, представляющих собой источник энергии и роста. Наряду с этим ЖКТ выполняет функцию защитного барьера для любых патогенов, поступающих этим путём, а также определяет толерантность к чужеродным белкам, содержащимся в пище. Тот факт, что ЖКТ ежедневно подвергается воздействию множества потенциальных аллергенных белков, а гиперчувствительность к пищевым продуктам встречается крайне редко, свидетельствует об эффективности функционирования защитных систем ЖКТ.
Уменьшение системного воздействия чужеродных Аг обеспечивают иммунные и неиммунные барьерные системы ЖКТ. Неиммунные, или механические, включают желудочную секрецию соляной кислоты и протеолитические ферменты. Последние расщепляют белки до менее антигенных молекул путём уменьшения их размера [10] или изменения структуры [4, 10]. Среди физических барьеров — продукция и секреция слизи, а также перистальтика, снижающие вероятность контакта потенциальных аллергенов со слизистой оболочкой ЖКТ [10]. Эпителий кишечника препятствует всасыванию макромолекул [11]. Употребление алкоголя и сниженная секреция кислоты в желудке способствуют повышенной всасываемости, тогда как повышенная секреция и перевариваемость пищи уменьшают скорость всасывания [12].
ЖКТ имеет собственную иммунную систему — ассоциированную с кишечником лимфоидную ткань [13], состоящую из следующих компонентов: дискретных скоплений лимфоидных фолликулов, встречающихся на всём протяжении слизистой и подслизистой оболочек кишечника, включая пейеровы бляшки и червеобразный отросток; внутриэпителиальных лимфоцитов; лимфоцитов, плазматических клеток и тКл собственного слоя слизистой оболочки; брыжеечных лимфатических узлов. Приём пищи приводит к повышенному образованию и выделению в кишечник АТ; при этом, как правило, усиливается продукция IgA [ 14] и угнетается образование IgG, IgM,IgE [10, 15, 16]. В ЖКТ образуется в основном димерная (секреторная) форма IgA, способная связывать белки с образованием комплексов, что снижает скорость всасывания [17]. Высокие концентрации IgA выявляют в кишечной слизи, что усиливает её барьерные функции. Функциональное значение других АТ остаётся неизвестным. К 2% антигенных макромолекул, всасывающихся в неизменном виде, развивается пероральная толерантность [15] — иммунологическая ареактивность к Аг, в данном случае к белкам пищи [18].
Хотя точные механизмы формирования пероральной толерантности не изучены, важная роль принадлежит факторам как местного, так и системного иммунитета [18]. При этом важную роль играет превращение Аг в кишечнике в неаллергенную или толерогенную форму [19]. Эта форма Аг имеет незначительные структурные отличия, что вызывает подавление клеточного иммунного ответа посредством стимуляции CD8* Т-клеток [20]. Как показано в опытах на мышах, в течение 1 ч после скармливания животным овальбумина, обладающего иммуногенностью при парентеральном приёме, из сыворотки выделяется форма белка, близкая к исходному овальбумину
276
по молекулярной массе. Эта толерогенная форма вызывает угнетение реакций клеточною, но не гуморального ответа на исходный овальбумин [19]. Овальбумин, прошедший процессинг в кишечнике, отличается от переработанного при парентеральном приёме [19]. Вероятно, в превращениях белка принимают участие лимфоидные клетки, так как предварительное облучение мышей отменяет превращение овальбу-мина в толерогенную форму, а введение клеток селезёнки восстанавливает эту способность [20]. Важную роль играют также Аг-представляющие клетки: при усилении представления Аг уменьшаются число CD8* Т-клеток и толерантность [21]. Элиминация CD8+Т-клеток предупреждает развитие пероральной толерантности [22] в результате воздействия на клеточный иммунный ответ, что подтверждает роль CD8+T-клеток в развитии толерантности.
