Практикум по клинической электромиографии - Николаев С.Г.
Скачать (прямая ссылка):
3. Прогрессирующее распространение признаков поражения на соседние сегменты спинного мозга.
4. Повторные нейрофизиологические исследования через 6 мес, подтверждающие неуклонное прогрессирование заболевания, задействование еговых отделов спинного мозга.
5. Отсутствие нейровизуализационных (магнитно-резонансная томография, компьютерная ренттенотомография) и других лабораторных данных о наличии другого заболевания нервной сис-
177
темы с поражением периферического мотонейрона, синдромов, характерных для БАС.
Диагноз ставится в основном на основании клинических данных. Согласно критериям Эль Ескориаль, вводится градация по категориям в зависимости от вероятности подтверждения диагноза.
1. Достоверный БАС (БАС). Данный диагноз ставится при выявлении признаков поражения верхних и нижних мотонейронов на бульбарном уровне и в двух и более сегментах спинного мозга (шейном, грудном, пояснично-крестцовом). Поражение нижнего мотонейрона должно быть подтверждено дополнительными методами исследования.
2. Вероятный БАС. Диагноз ставится при наличии признаков поражения верхнего и нижнего мотонейрона на уровне только одного сегмента спинного мозга. При этом признаки поражения верхнего мотонейрона должны преобладать над признаками поражения нижнего мотонейрона.
3. Возможный БАС. Диагноз ставится при:
• наличии признаков поражения верхнего и нижнего мотонейрона на уровне только одного сегмента спинного мозга;
• наличии признаков поражения только верхнего мотонейрона на уровне двух или более сегментов либо преобладании поражения нижнего мотонейрона над верхним;
• топографической похожести поражения на вероятный или достоверный БАС, но при отсутствии чегкой прогрессии в течение 12 месяцев.
4. Сомнительный диагноз БАС (подозрение на БАС). Наличие признаков поражения только нижнего мотонейрона на уровне двух и более сегментов спинного мозга.
Таким образом, в дифференциальной диагностике БАС и синдрома БАС при шейной сосудистой миелопатии ведущими являются клиническая картина заболевания и динамика процесса. Нейрофизиологические методы позволяют верифицировать поражение мотонейрона и исключить поражение других отделов нервно-мышечного аппарата.
При остеохондрозе поясничного отдела позвоночника основным синдромом, при котором рекомендовано проведение ЭМГ-иссле-дования, является корешковое поражение. В этом случае ЭМГ-обследо-вание позволяет выявить уровень процесса, характер нарушения в рефлекторной дуге, преобладающее поражение двигательной или чувствительной ее части. Определение уровня поражения дает возможность про-
178
гаозировать дальнейшее течение заболевания, подбирать адекватную терапию.
Значимой методикой является стимуляционная ЭМГ. Определяют проводимость по длинным нервам в зоне максимального поражения. Часто выявляется незначительное снижение СРВм по пораженному нерву. Исследование F-волны так же, как и при шейном остеохондрозе, позволяет выявить поражение корешков.
Для исследования афферентной части рефлекторной дуги большое значение имеет изучение параметров Н-рефлекса. Относительное снижение амплитуды Н-рефлекса, уплощение кривой рекрутирования выявляют поражение быстропроводящих Ia волокон, реализующих рефлекторный ответ. Уровень снижения соотношения Н/М указывает на степень выключения данных волокон из рефлекторной дуги, что часто ко-реллирует со степенью снижения ахиллова рефлекса. Порог возникновения Н-рефлекса и его соотношение с порогом возникновения М-ответа дают представление о функциональном торможении мотонейронов, что наблюдается при рефлекторных нарушениях (болевые синдромы). Изучая латентные периоды F-волны и Н-рефлекса при стимуляции из одной точки, можно выявить преимущественное поражение двигательных-или чувствительных корешков и прогнозировать дальнейшее течение заболевания.
Этапы ЭМГ-обследования
В проведении ЭМГ-обследования можно выделить следующие этапы:
1. Составление плана обследования.
2. Регистрация ЭМГ-данных и их первичный визуальный анализ.
3. Обработка получаемых данных с математическими расчетами.
4. Окончательный анализ данных по методикам с описанием результатов.
5. Составление общего ЭМГ-закпючения.
План обследования строится на основании определения объема исследования и перечня необходимых методик. Для каждого больного план составляется индивидуально, это требует обязательного клинического осмотра пациента, изучения истории болезни и других медицинских документов.
Регистрация данных подразумевает точное соблюдение методик. Организационно необходимо обратить внимание на правильность наложения или введения электродов, обязательное обезжиривание или дезинфекцию кожи, максимальное устранение наводок и артефактов.
179
При стимулнционной ЭМГ большое значение имеет хорошее крепление электродов. На кисти электроды лучше фиксировать лейкопластырем, на ногах - применять резиновую ленту с быстрым фиксатором (например, прищепкой). Обязательно нужно контролировать температуру кожи и при необходимости, особенно при нарушениях вегетативной иннервации, подогревать конечность до 26-30сС. Измерение расстояния от центра катода до центра активного электрода по кратчайшему пути имеет большое значение в точном определении скорости распространения возбуждения. Для этого используют измерительную ленту или рулетку. Особенно сложно измерить расстояние от точки Эрба до подмышечной впадины. Для этого лучше использовать акушерский циркуль, чтобы измерить расстояние по прямой. При измерении расстояния необходимо учитывать возможное смещение кожи под стимулирующим электродом при поиске точки проекции нерва.
