Практикум по клинической электромиографии - Николаев С.Г.
Скачать (прямая ссылка):
1 мВ|_
5 мс
3 Гц (BOt):)
Рис. 57. Х4спользование метода суперпозиции для контроля правильности получаемых данных. Отмечается несовпадение негативной фазы М-ответа при сохранности декремента.
Для анализа необходимо брать кривые, которые наиболее воспроизводимы при повторных сериях стимулов (Рис. 58).
97
5 мс
Рис. 58. Пример совпадения негативной фазы М-ответов разных серий стимулов.
Б норме изменения параметров М-ответа при стимуляции частотой 3 Гц минимальны (Рис. 59).
Рис. 59. Ритмическая стимуляция (частота 3 Гц) в норме.
Погрешности измерения и выраженность артефактов различаются для разных групп мышц. Поэтому динамика параметров М-ответа при ритмической стимуляции в норме может быть различной в разных мышцах.
Для мелких мышц кисти допустим декремент амплитуды до 3-5% (часто связан с погрешностью проведения исследования). Для дельтовидной мышцы он может достигать 5-7% (до 10%). Для мышц лица декремент в норме составляет 3-5%. К появлению так называемого "нормального" декремента надо относиться с осторожностью. Для верификации не-
"2518
98
обходимо воспроизвести серию стимулов, добиться четкой повторяемости. Дополнительно обязательно проведение прозериновой пробы для оценки динамики данного изменения.
При патологической утомляемости мышц, обусловленной нарушением нервно-мышечной передачи, возникает более заметное снижение амплитуды М-ответа от стимула к стимулу.
Состояние нервно-мышечной передачи интересует клиницистов в случае диагностики патологических процессов, сопровождающихся мышечной слабостью. Известно, что нервно-мышечная передача может страдать либо на этапе синтеза и выделения ацетилхолина (ботулизм, синдром Ламберта-Итона), либо на этапе рецепции холинорецепторами концевой пластинки (миастения). При стимуляции частотой 3 Гц декремент будет возникать в обоих случаях, но характер изменения М-ответа будет различным.
При миастеническом поражении максимальное падение амплитуды М-ответа наблюдается от первого стимула ко второму, от второго к третьему. От третьего к четвертому степень падения меньше, и самая минимальная - от четвертого к пятому (Рис. 60).
2мВ
5 мс
100-,
о- 80:
Sd
CQ J- 60:
O
40
20'
Серия N 3
'-Лат. •*• Длит. •*- Ампл. f Площ.
12 3 4 • Номер стимула
Рис. 60. Декремент М-ответа при частоте стимуляции 3 Гц. Отмечается экспоненциальное падение амплитуды М-ответа.
При синдроме Ламберта-Итона на фоне изначально сниженной амплитуды М-ответа при ритмической стимуляции с малой частотой наблюдается линейное снижение М-ответа (Рис. 61). Надо учитывать, что степень декремента зависит от степени снижения первого М-ответа. Если он резко снижен, то небольшой декремент еще не указывает на хорошее состояние мьппцы.
99
2 70 60
130-120-' ? 110
P 90 ? 80
50-
1
Серия N1
2 3 4 Номер стимула
5
-*- Лат. •*- Длит. -*¦ Ампл. ¦>- Площ.
Рис. 61. Декремент М-ответа при синдроме Ламберта-Итона. Отмечается линейное снижение М-ответа.
Для определения характера нарушения нервно-мышечной передачи используют дополнительные пробы. Можно выделить два вида проб:
• фармакологические пробы;
• нагрузочные пробы.
С учетом вводимого препарата данные пробы можно разделить на 1 группы:
• проба с введением антихолинэстеразных препаратов;
• проба с введением курареподобных веществ;
• проба с введением препаратов кальция.
Введение антихолинэстеразных препаратов при миастении (0.05% раствор прозерина в дозе 1-1.5 мл внутримышечно) приводит к увеличению М-ответа и уменьшению декремента через 20-40 мин после введения. Возможна только одна из реакций. Но при наличии декремента основной является его динамика. Такая же реакция отмечается при внутри-пенной инфузии ацетилхолина. У здоровых лиц введение ацетилхолина сопровождается появлением феномена декремента при низкочастотной • т имуляции.
По результатам проведения прозериновой пробы производится расчет относительного изменения амплитуды М-ответа и декремента (до и после введения прозерина), которые выражаются в процентах. Данный показатель отражает степень компенсации на введение антихолинэстеразных препаратов (Рис. 62).
Фармакологические пробы
100
2мВ
2мВ
2J-
5 мс
Рис. 62. М-ответ и декремент до и после введения прозерина. Огмечается четкое повышение амгопягуды первого М-ответа в серии, уменьшение декремента.
Введение препаратов кальция (используют хлористый кальций 10% -15-20 мл внутривенно) при миастении не изменяет степени декремента, но при миастеническом синдроме Ламберта-Итона приводит к значительному нарастанию амплитуды М-ответа, снижению декремента.
Введение курареподобных препаратов используют в клинически неясных случаях как последнее средство для выявления патологии нервно-мышечной передачи. Тест проводят локально, параллельно с определением силы мышц. На плечо накладывают манжетку тонометра и повышают в ней давление на 30-40 мм рт. ст. выше систолического артериального. После этого внутривенно вводят 0.2 мг Д-тубокурарина, разведенного в 20 мл физиологического раствора. Через 4-5 минут ишемия прекращается, проводится исследование сериями импульсов через 7-10 мин.
