Практикум по клинической электромиографии - Николаев С.Г.
Скачать (прямая ссылка):
Глубокая ветвь малоберцового нерва прободает длинную малоберцовую мышцу, идет вглубь и ложится на межкостную мембрану. На голени нерв иннервирует переднюю группу мышц голени (т. tibialis anterior, т. extensor digitorum longus, т. extensor hallucis longus). Далее нерв идет вниз, на уровне предплюсны проходит между сухожилием передней болъшеберцовой мышцы (т. tibialis anterior) и длинного разгибателя большого пальца (т. txtensor hallucis longus). На тыле стопы нерв делится на две веточки. Мышечная ветвь иннервирует короткий разгибатель пальцев (т. extensor digitorum brevis), кожная- кожу первого межпальцевого промежутка.
Исследование малоберцового нерва начинают с дистальных отделов. Используется классическое наложение отводящих электродов на короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis). Стимуляция проводится в области предплюсны. Необходимо заметить, что исследуемая мышца имеет сложное строение. Часто нет четко очерченного брюшка, и мышца как бы распластана по тылу стопы. Это вызывает затруднения при анализе амплитуды М-ответа. Для получения более четкого ответа часто необходимо перемещать отводящий электрод. Стимуляцию прово-
83
аят в трех точках: предплюсна, на 2-3 см ниже головки малоберцовой кости и в верхней части подколенной ямки с латерального края. Данный прием позволяет выявить туннельные поражения нерва на уровне головки малоберцовой кости (Рис. 45).
S. Tibialis anterior, Peroneus
І 'ис. 45. Исследование левого малоберцового нерва при отведении с коротко-I с і разгибателя пальцев (вверху) и передней болъшеберцовой мышцы (внизу) V пациента с парезом левой стопы. Отмечается блок проведения на уровне головки малоберцовой кости.
В области головки малоберцовой кости для выявления места пора-1 гния нерва можно проводить сканирование методом коротких расстоянии (Рис. 46).
84
2 м!
"2 см ниже гол. малоберц. кости
и
к
гол. малоберц. кости
Рис. 46. Сканирование малоберцового нерва методом коротких расстояний (отведение с m Extensor digitorum brevis).
В случае патологии малоберцового нерва М-ответ с короткого разгибателя часто отсутствует. Для определения места поражения необходимо исследовать М-ответ с передней большеберцовой мышпы (m. tibialis anterior). Активный электрод накладывается на брюшко мышцы, референтный - на сухожилие мышцы. Стимуляция проводится в двух точках: ниже головки малоберцовой кости и в подколенной ямке. Для адекватной оценки М-ответа используют сравнение его амплитуды с непораженной стороной. Такой прием часто позволяет выявить поражения нерва на уровне головки кости при отсутствии М-ответа в дистальных отделах.
Необходимо заметить, что F-волна с короткого разгибателя пальцев вызывается достаточно плохо, даже в норме. В то время как с передней большеберцовой мышцы F-волна получается достаточной амплитуды. Этот факт можно использовать для анализа состояния малоберцовой порции седалищного нерва. В качестве параметров F-волны допустимо использовать только латентность и скоростные данные.
Для разделения поражения глубокой и поверхностной ветвей малоберцового нерва исследуют М-ответ от длинной малоберцовой мышцы (m. peroneus longus).
Исследование большеберцового нерва.
Анатомо-физиологическая справка: Болыиебсрцовый нерв (п. tibialis) образован корешками L4-S3. Первоначально волокна нерва идут в составе пояснично-крестцового сплетения, далее в составе седалищного нерва (п. ischiadicus), составляя его болъшеберцовую порцию. На бедре болъшеберцовая порция седалищного нерва иннервирует длинную головку двуглавой мышцы бедра (т. biceps femoris [caput longum]).
После отделения малоберцового нерва болъшеберцовый нерв, который является продолжением седалищного нерва, идет в середине подколенной ямки. На уровне подколенной ямки он дает кожную веточку - медишъный
85
кожный нерв икры (п. cutaneus surae medialis). Данный нерв выходит под
кожу на уровне начала ахиллова сухожилия, далее принимает соединительную ветвь от бокового кожного нерва икры (п. cutaneus surae lateralis) и образует икроножный нерв (п. suralis).
Ниже подколенной ямки нерв проходит под сухожильную арку икроножной мышцы (т. soleus), затем по задней )юверхности голени, далее обходит снизу медиа,гьную лодыжку. Сзади медиальной лодыжки нерв прикрыт сухожильным тяжем, который удерживает сгибатели (retinaculum тт. flexorum). Пройдя этот канал, нерв де.ттся на две части: медшиьный подошвенный нерв (п. plantaris medialis) и боковой подошвенный нерв (п. plantaris lateralis).
На уровне голени болыиеберцовый нерв иннервирует заднюю группу мышц голени (т. gastrocnemius, т. soleus, in. tibialis posterior, т. flexor hal-lucis longus, т. flexor digitomm longus).
Конечные ветви болыиеберцового нерва иниервируют мышцы стопы. Медиальный подошвенный нерв (п. plantaris medialis) иннервирует мышцу, отводящую большой палец стопы (т. abductor hallucis), короткий сгибатель большого пальца стопы (т. flexor hallucis brevis) и короткий сгибатель пальцев (т. flexor digitorum), I и II червеобразные мышцы (тт. lumbricales).
