Практикум по клинической электромиографии - Николаев С.Г.
Скачать (прямая ссылка):
• я амплитуда сенсорного ответа. Данное состояние необходимо дифференцировать от туннельных поражений в дистальных отделах, особенно мри поражении нескольких нервов. По F-волне отмечается большое коні чество блоков и значительное снижение амплитуды. Скорость по 1 волне может не снижаться.
Преимущественное поражение дистальных отделов может быть как ак-
¦ опальным, так и демиелинизирующим. Оно характерно для болыпинст-IWi ПНП (в т.ч. и наследственных). Отмечается снижение СРВм преимущественно в дистальных отделах, снижение М-ответа (при преимущественно аксональных поражениях), изменение формы М-ответа. При значительном снижении амплитуды М-ответа необходимо провести иссле-юиание нервно-мышечной передачи для исключения синдрома Ламбер-|.|-Итона (см. стр. 98). F-волна часто не регистрируется. Если возможно г. мделить F-волну, для нее характерно увеличение латентности, замедление скорости проведения, амплитуда может снижаться, но может и дос-і' «верно не изменяться. Наблюдается большое количество блоков F-волн,
• »> і можно появление единичных повторных волн (особенно при негру-••»IiX аксональных процессах). При чувствительных нарушениях отмеча-
• 11 я либо полное выпадение сенсорного ответа, либо снижение амплиту-іі.і и замедление CPBc
Преимущественное поражение проксимальных отделов (в т.ч. и кореш-
• «>ії) более характерно для воспалительной демиелинизирующей поли-иег.ропатии. Отмечается преобладающее замедление СРВм в прокси-¦|.|'1М1ЫХ отделах, изменение формы М-ответа при стимуляции в более проксимальных точках. По F-волне данный феномен может не вызывать-
•I При регистрации F-волны отмечается увеличение латентности, за-
¦ е-щение скорости проведения, нарастание тахеодисперсии и хронодис-п.-рсии. Появляется большое количество блоков F-волн, амплитуда сни-
¦ .іется. При диффузном изолированном поражении корешков (преиму-•иегтвенно корешковом поражении) на фоне достаточно сильных изме-н. иий F-волны наблюдается мало достоверное изменение скорости про-
• іепия по нерву. При этом средняя скорость по F-волне будет ниже (на • м/с), чем средняя скорость по нерву (рассчитанная как усредненная ••рость на разных отрезках нерва). Соответственно снижается мини-
¦ ' 11 .мая скорость, нарастает тахеодисперсия.
74
Смешанные мулътиочаговые поражения характерны для мультиочаго-вой демиелинизирующей полиневропатии. При этом отмечается сохранность СРВм на разных участках нерва. Но выявляются блоки проведения в местах вне анатомических туннелей. Могут быть сочетания блоков в туннелях и вне их. По F-волне значительное нарастает тахеодиспер-сия. Скоростные данные по F-волне могут быть сохранными. Амплитуда F-волны снижается, появляется большое количество блоков.
При очаговых невропатиях топическая диагностика строится на разумном сочетании возможностей методов стимуляционной ЭМГ и учете анатомических особенностей хода нервов. Целью является определение точной локализации поражения нерва для проведения адекватного лечения.
Исследование срединного нерва.
Анатомо-физиологическая справка: Срединный нерв (п. medianus) образован корешками С6-С7-С8-1Ы. Волокна нерва идут в составе среднего и преимущественно нижнего первичного пучка плечевого аыстешя, далее в составе латерального (fasc. lateralis) и медиального (fasc. medialis) вторичного пучка. Сам нерв образуется двумя "ножками" от вторичного латерального и медиального пучка. Образование ствола нерва происходит на всех уровнях от малой грудной мышцы (т. pectoralis minor) до нижней трети плеча. Потом нерв в составе сосудисто-нервного пучка ложится в биципи-талъную борозду по медиальной поверхности плеча. В области локтевой ямки он вместе с плечевой артерией ложится под апоневроз двуглавой мышцы плеча (aponeurisis т. bicipitis brachii). Далее - между двумя головками круглого пронатора (т. pronator teres), который образует так называемую бутоньерку круглого пронатора. Затем нерв по средней линии предплечья следует между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев к запястью. В области запястья он проходит через узкий канал, образованный костями запястья и перекинутой через них поперечной запястной связкой (retinaculum flexorum), далее направляется к мышцам возвышения большого пальца (thenar).
На плече нерв не иннервирует ни одной мышцы. На предплечье основной ствол нерва иннервирует круглый пронатор (т. pronator teres), поверхностный сгибатель пальцев (т. flexor digitorum superficialis), лучевой сгибатель кисти (т. flexor carpi radialis).
На уровне круглого пронатора от ствола нерва отходит передний межкостный нерв (п. interosseus anterior), который по межкостной майоране достигает квадратного пронатора (т. pronator quadratus). Передний межкостный нерв иннервирует лучевую часть глубокого сгибателя пальцев (т .flexor digitorum profundus), длинный сгибатель большого п&пца (т.
75
flexor pollicis longus) и квадратный пронатор (т. pronator quadratus). Ладонная ветвь срединного нерва отходит от основного ствола на уровне нижней трети предплечья и дает чувствительную иннервацию ладонной поверхности кисти I и Il пальцев.
