Практикум по клинической электромиографии - Николаев С.Г.
Скачать (прямая ссылка):
38
При ограниченных патологических процессах (туннельные синдромы, вовлечение нерва в спаечный процесс или костную мозоль, травмы) стимуляция выше зоны поражения может выявить снижение амплитуды и площади М-ответа. Часто это сопровождается падением СРВм, уменьшением площади негативной фазы. Происходит деформация М-ответа, увеличивается его длительность. Такое явление называют блоком проведения (Рис. 16). В норме допустимо падение амплитуды и площади M-ответа до 15% по сравнению с результатами стимуляции в более дистальной точке.
локтевой сгиб
нижняя треть плеча
Рис. 16. Блок проведения по левому локтевому нерву на уровне кубитального канала. Отмечается достоверное снижение амплитуды М-ответа при стимуляции в нижней трети плеча (кривая 3).
Динамику амплитуды и площади М-ответа удобно рассматривать в графическом виде (Рис. 17).
39'
Амплитуда М-ответа Площадь М-ответа
2 3 1 2 3
Рис. 17. Графическое представление динамики амплитудьі и площади
М-ответа при стимуляции левого локтевого нерва. 1, 2, 3 — точки стимуляции. Отмечается значительное снижение амплитуды М-ответа (данные соответствуют кривым на рис. 16).
Выделяют две степени блоков проведения (Б.М. Гехт, М.И. Самойлов): 1 степень - снижение амплитуды на 25%, увеличение длительности не более чем на 15%; 2 степень - снижение амплитуды на 50%, увеличение длительности не более чем на 25%.
Блоки проведения 1 и 2 степени часто возникают в проксимальных отделах, в средних отделах нервов блоки преимущественно 1 степени, в дистальных отделах блоки редки (М.И. Самойлов).
Исследование потенциала действия нерва и скорости проведения возбуждения по сенсорным волокнам
Исследование потенциала действия нерва и скорости проведения возбуждения по сенсорным волокнам (CPBc) технически более сложное и требует точного соблюдения методики. Оно позволяет оценить проводимость по сенсорным волокнам, амплитуду потенциала действия нерва. Исследование сенсорного ответа проводится с применением усреднения (до 100-500 стимулов) при частоте стимуляции 3-4 Гц. Потенциал выделяют при большом коэффициенте усиления (входной диапазон сигнала усилителя до 0.1-0.2 мВ), фильтры устанавливают от 2 до 2000 Гц, сетевой фильтр выключается, чтобы не создавать наводку при проведении электрической стимуляции. Большое значение придается тщательному наложению электродов. Рекомендуемый импеданс от 2 до 6 кОм, разница импеданса между активным и референтным электродами не должна быть более 2-3 кОм.
Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам определяют двумя способами: вызывая антидромное или ортодромное распространение возбуждения по нерву.
40
Антидромная методика
Отводящие электроды располагают в зоне иннервации исследуемого нерва таким образом, чтобы активный электрод был более проксимально, референтный - более дистально. Расстояние между электродами рекомендуется не менее 2 см. Заземление располагают между стимулирующим и активным электродами, но при выраженных артефактах возможно расположение заземляющего электрода на противоположной конечности или в проксимальном отделе исследуемой конечности.
Стимулируют нерв в дистальной точке, располагая стимулирующий электрод катодом ближе к активному отводящему электроду (Приложение 5, стр. 227). Ток стимуляции используют значительно ниже, чем при вызывании М-ответа (около 7-15 мА), так как сенсорные волокна более возбудимы и отвечают на ток меньшей силы первыми. Это заметно снижает артефакты стимуляции. Используют от 10-15 до 100-200 усреднений (Рис. 18). После регистрации ответа измеряют его латентность и определяют расстояние от середины катода до середины активного электрода. Затем рассчитывают скорость проведения.
Только по антидромной методике рекомендуется исследование п. radialis и п. suralis. Остальные нервы исследуют как по антидромной, так и по ортодромной методике.
10 мкВ
1
Рис. 18. Исследование сенсорной проводимости по антидромной методике (100 усреднений). Левый срединный нерв.
41
Ортодромная методика
Стимулируют терминальные отделы нерва, то есть сами рецепторы. І'ія этого можно использовать концентрические стимулирующие элек-1 роды, которые накладывают на пальцы в зоне иннервации того или иного нерва: катод - проксимальнее, анод - дистальнее. Нередко при дн-.1 гностике туннельных синдромов необходимо исследовать сенсорную проводимость на уровне локтевого сгиба. В этом случае можно проводить < пшуляцию нерва непосредственно на запястье, а не в зоне чувствитель-1 юи иннервации данного нерва.
Отводящие электроды накладываются в проекции нерва в дистальной и более проксимальной точке так, чтобы активный электрод был расположен ближе к катоду, референтный - по ходу нерва, более проксимально. Заземление находится между стимулирующим и отводящим >лектродами. Если при таком наложении электродов не удается убрать . етсвую наводку, то допустимо помещать заземление проксимальное отводящих электродов или на противоположную конечность.
Запись проводят с усреднением от 20-40 до 500-1000 раз (Рис. 19). По-! епциал можно отводить по двух- или трехканальной схеме (параллельно і ні двум-трем каналам) или по одноканальной (последовательно с каждой і очки). Одноканальная запись более применима, особенно в патологии, KiK как позволяет избежать большого количества артефактных кривых. Последовательно регистрируют потенциалы с разных точек по длине нерва (Приложение 5, стр. 228).
