Практикум по клинической электромиографии - Николаев С.Г.
Скачать (прямая ссылка):
При исследовании мышц лица измеряется только ТЛ. В норме она не должна быть выше 3.5-4 мс (нормы терминальной латентности для коротких нервов см. в Приложении 1, стр. 203). При исследовании коротких нервов большое методическое значение имеет точное симметричное наложение электродов и соблюдение основных нормативных расстояний между стимулирующим и отводящим электродами. Для адекватного применения нормативов латентности важно правильное измерение расстояния от катода до активного электрода (см. Приложение 1, стр. 205).
Скорость распространения возбуждения по двигательным волокнам на разных участках нерва
Длинные нервы конечностей доступны для непрямой стимуляции в нескольких точках. Поэтому, измеряя латентность М-ответов при стимуляции в дистальной и проксимальной точках, можно определить скорость проведения импульса на данном сегменте нерва (Рис. 13).
Расчет скорости распространения возбуждения по двигательным волокнам (СРВм) проводится по формуле:
S
CPBm =
Tp-Td
где: СРВм - скорость распространения возбуждения по моторным волокнам в м/с,
S - расстояние между точками стимуляции в миллиметрах (все расстояния рекомендуется измерять с точностью до 5 мм),
Tp - латентность М-ответа при проксимальной стимуляции в миллисекундах,
Td - латентность М-ответа при дистальной стимуляции.
35
Рис. ] 3. Определение СРВм.
Для обеспечения достоверности исследования расстояние между двумя точками должно быть не менее 9 см.
Методика наложения электродов для определения СРВм по основным нервам представлена в Приложении 5 (стр. 217).
СРВм зависит от степени миелинизации и толщины аксона. Чем больше диаметр аксона и более миелинизировано волокно, тем больше СРВм. Поэтому сенсорные волокна имеют большую скорость проведения, чем моторные (в среднем на 5 м/с). При разрушении миелина на каком-либо участке возбуждение проводится на порядок медленнее. Минимальное допустимое значение СРВм у здорового человека для периферических нервов рук - 50 м/с, ног - 40 м/с (Б.М. Гехт, М.И. Самойлов).
При клинической оценке результатов всегда необходимо учитывать, что снижение температуры кожи на 1°С может приводить к падению СРВм на 2-5 м/с.
СРВм значительно снижается при демиелинизирующих процессах, вызванных любыми патологическими изменениями (до 20-70%). При дифференциальной диагностике демиелинизирующего и аксонального пораже-
36
ния необходимо учитывать, что далеко зашедший демиелинизирующий пронесе приводит к последующему аксональному поражению и в то же время любое аксональное поражение сопровождается поражением миелина. Эта взаимосвязь определяется особенносгями обмена миелина и взаимодействия аксона и лемыоцитов.
Динамика показателей CPBm п амплитуды М-ответа при стимуляции в разных точках. В норме, при соблюдении техники исследования, выявляется следующая зависимость: СРВм, определенная в проксимальных отделах нерва, выше, чем в дистальных. Но в местах физиологических перегибов (суставы, сухожильные прижатия) СРВм может незначительно снижаться (на величину до 5 м/с). Для более адекватной оценки динамики СРВм очень удобно графическое представление данных (Рис. 14).
/' l_ срв моторная по сегментам
5 м:
"запястье 100
90 ^ 80
"локтевой г-иб - 70
А S бо
У ______. I *
г. подмышечная впэаина tj
30
___л, _ _____________
Ґ! Г-' ~ - " TL^Ka Эрба 20
Рис. 14. Графическое представление динамики СРВм по точкам стимуляции. Линии отмечают границы нормальных значений СРВм. 1, 2, 3 - исследуемые сегменты нерва.
Для адекватной количественной оценки динамики СРВм введен про-ксималъно-дисталытй коэффициент (ПДК), который в норме составляет 1.2-0.98 и вычисляется как соотношение:
СРВм(прокс) / СРВм(дист.)
Динамика амплитуды М-ответа при стимуляции в разных точках по длиннику нерва имеет большое значение. В классическом представлении амплитуда М-ответа сохраняется одинаковой при стимуляции в разных точках. Но необходимо учитывать, что при более проксимальной стимуляции в ответе мышцы могут участвовать и другие мышцы, ин-нервируемые данным нервом. Кроме того, часто стимулируется и рядом лежащий нерв, что также изменяет амплитуду, а иногда и форму M-
37
ответа. Поэтому при обследовании здорового нерва нередко наблюдается повышение амгшитуды М-ответа при переходе от дистальной к более проксимальной точке стимуляции. Так, при стимуляции срединного нерва в области запястья и в области локтевого сгиба отмечается одинаковая форма и амплитуда М-ответа. При стимуляции в более проксимальных точках повышается амплитуда и изменяется форма ответа за счет вовлечения в возбуждение волокон локтевого нерва (Рис. 15).
2MB
5мс
їй сгиб
подмышечная впадина
точка Эрба
Рис. 15. Повышение амплитуды М-ответа при стимуляции в более проксимальных точках (исследование правого срединного нерва). Оіева указаны точки стимуляции срединного нерва.
Проводя исследование, необходимо помнить, что при стимуляции в местах, где нервный ствол залегает глубоко в мышечных слоях (надключичная область, подколенная ямка, ягодичная складка), необходимого супрамаксимального раздражения всего нерва может быть и не достигнуто. Конечно, при большом увеличении силы стимулирующего тока можно достигнуть необходимой величины М-ответа, но это вызывает у больного значительные болевые ощущения. Кроме того, увеличивается погрешность в определении СРВм, так как идет заброс вихревого тока по длиннику нерва при стимуляции током большой силы и длительности.
