Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Комментарии. Несмотря на многообразие применяющихся в клинической практике оперативных методов создания резервуара, результаты лечения в ранние сроки после операции вполне сравнимы. Очевидно, что в больших по объему резервуарах чаще возникает воспаление, чем неполное их опорожнение при дефекации. Стеноз илеоанального анастомоза или нижнего конца резервуара представляет собой менее сложную проблему, но, если его не корригировать своевременно, то может возникнуть растяжение резервуара со стазом и воспалением.
Почти все осложнения, возникающие после эндоректальиого низведения подвздошной кишки, поддаются хирургической коррекции, если, разумеется, они рано распознаны и повторное оперативное вмешательство осуществлено своевременно. У некоторых пациентов может возникнуть необходимость в наложении временной илеостомы, особенно если в юношеском возрасте отмечается задержка роста и развития. После окончательного завершении создания (или реконструкции) резервуара и достижения нормального темпа роста и развития ребенка илеостому практически во всех случаях можно спокойно закрывать.
Чтобы уменьшить число послеоперационных осложнений, важно помнить о том, что создаваемые во время операции ректальный мышечный цилиндр, сам резервуар и терминальный участок низведенной кишки не должны быть слишком длинными. Кроме того, необходимо удалять всю ректальную слизистую вплоть до зубчатой линии. Оперированные дети требуют длительного и внимательного наблюдения в отдаленном периоде, что позволяет своевременно распознать скрыто протекающие осложнения и последствия. В любом случае при лечении ЯК у детей колэктомия с эндо-ректальным низведением подвздошной кишки и созданием резервуара — прекрасная альтернат ива проктоколэктомии с постоянной илеостомой.
БОЛЕЗНЬ КРОНА
В 1932 году Крон, Гинзбург и Оппенгеймер описали региональный илеит, отметив, чго данную патологию следует дифференцировать с другими воспалительными заболеваниями тонкой кишки." Хотя, согласно оригинальному описанию авторов, заболевание поражает подвздошную кишку, однако в последующем стало ясно, что воспалительный процесс локализуется, как правило, в толстой кишке и реже — в других сегментах кишечника." На различия между толстокиптечной формой болезни Крона и язвенным колитом указали Brooke в 1959 году и Lockhart-Mummery и Morton в 1960 году."- 18 Болезнь Крона встречается примерно с одинаковой частотой у лиц мужского и женского пола, но в то же время в 5 раз чаще у белокожих людей, чем у чернокожих. Кроме того, отчетливо чаще за-
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА 125
болсванис поражает евреев по сравнению с людьми других национальностей.14 Изучение зпндемио-,тпгии болезни Крона показали относительный P(ICf ее частити за последние три десятилетия.
Этиология. Лтиология болезни Крона остается неизвестной, но тс 5 причинных факторов, которые играют роль в развитии ЯК, смело можно перенести и на болезнь Крона. Генетический н инфекционный факторы следует рассматривать как наиболее вероятные, поскольку и тот и другой наблюдаются у пациентов с болезнью Крона. А поскольку анатомически при данном заболевании часто выявляются лимфангиэктазни и ме-зенгериальная лимфаленопатия, то одним из возможных этиологических факторов можно считать также обструктивний лимфангит.
Патология. При болезни Крона кишечная стенка утолщена в результате подслизиетото отека, фиброза и расширения лимфатических сосудов. В слизистой могут появляться небольшие щелевидные язвы, придающие ей вид «булыжной чистовой... За исключением участков слизистой, прилежащей к зі им язвам, в остальных отделах железистые канальцы и бокаловидные клетки часто выглядят нормальными. Нередко возникают глубокие продольные борозды слизистой, особенно выраженные на брыжеечной стороне кишки. Эти изъязвления могут пенстрировать глубоко в мышечный слой, иногда поражая всю его толщу и приводя к образованию фистул, спаек и хронических абсцессов. Характерные эпителиально-клеточные грануломы, содержащие многоядерные гигантские клетки, встречаются приблизительно в 60% случаев. Гранулемы наиболее часто видим в подслизистом слое, но могут быть обнаружены в субсерозном мышечном слое или в региональных лимфоузлах.
Во время операции при болезни Крона хирург часто может легко оценить протяженность изменений, основываясь на степени утолщения кишечной стенки, расширения субсерозных сосудов и на наличии участков уплотнения и сужения. Нередко изменения носят перемежающийся характер, когла пораженные участки чередуются с нормальными сегментами.
Течение Заболевания. Хотя болезнь Крона наиболее часто поражает взрослых людей молодого возраста, однако в последнее время со все увеличивающейся частотой она обнаруживается и у детей. В обзоре материала из клиники Мэйо, включавшего 600 наблюдении, у 14% пациентов первые симптомы заболевания возникали в возрасте до 15 лет.3" Uo данным других auropou, 21? больных с зтнм заболеванием (из 489) отмена їй начало проявлений также в возрасте до 15 лет.111 Хотя болезнь Крина в последние годы встречается с нарастающей частотой и в более раннем возрасте, олнако консервативное лечение по-прежнему редко бывает эффективным.21 Симптомы заболевания включают в себя: потерю массы тела (00% наблюдений), боли в животе (70%), диарею (67%) и лихорадку (25%). Иногда первыми жалобами могут быть боли в суставах (артрит), т.е. внеки-шечные проявления заболевания.
