Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
После операции начинают быстро снижать дозу внутривенно вводимых стероидов. Оральное введение преднизона можпо прекратить через 3 недели. Большинство детей выписываются из госпиталя через 7 дней после операции. Примерно через 3 месяца делают ирригографию (с гастрографи-ном), дабы убедиться, что резервуар подвздошной кишки сформировался надежно, что нет его несостоятельности, патологического хода или каких-
Рис 37-3. Вид латерального резервуара на ырригограмме через 3 месяца после операции.
либо иных последствий и осложнений (рис- 37-3)-Большипство детей через 3 педели уже способны вести нормальный активный образ жизни.
Приблизительно через 4 месяца после первого вмешательства ребенка вновь госпитализируют дли закрытия илеостомы. Начиная питание после операции, исключают из рациона шоколад, приправы и острую пищу. Примерно на 6 недель после операции назначают метронидазол. Полезно применение в течение первых нескольких недель небольших доз метамуцила (Metamucil — psyllium hydrophilic njuciHoid), что способствует формированию более густых каловых масс. В назначении препаратов, замедляющих перистальтику кишечника, редко возникает необходимость.
В течение последних 13 лет в Медицинском Центре Калифорнийского Университета в Лос-Анджелесе (UCLA — University of California Los Angeles) колэктомия с удалением слизистой прямой кишки и эндоректальным низведением подвздошной кишки была произведена 78 детям в возрасте до 19 лет — 67 пациентам с ЯК и 11 с полипозом. 6 пациентов были в возрасте до 10 лет. В течение этого же периода данная операция выполнена также у 232 пациентов (с ЯК или полипозом) в возрасте 19 лет и старше.
73 детям в качестве первичного вмешательства был создан латеральный резервуар. У 5 пациентов произведена операция низведения кишки без создания резервуара. Всем больным (без исключения) накладывалась защитпая илеостома (на 4 месяца). У всех 67 пациентов, прооперированных по поводу колита, после вмешательства отмечено значительное клиническое улучшение.
15 из 73 пациентов с латеральным резервуаром и 4 из 5 с прямым низведением (без резервуара)
124 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА
потребовали повторных вмешательств (.25%). Наиболее частым осложнением после операции низведения было хроническое воспаление резервуара, связанное с трудностями его опорожнения из-за стриктуры и обструкции выходного отверстия, длинной ректальной мышечной манжетки или длинной терминальной части (от нижнего конца резервуара до ануса) низведенной кишки. Резервуары длиной более 20 см особенно склонны к перс-растяжению со с газом, что приводит к диарее, частому стулу, повышенному газообразованию, избыточному бактериальному росту и неприятным ощущениям в животе. Наличие у 9 пациентов слишком длинного резервуара явилось показанием к повторному вмешательству (в течение 5 лет после первой операции), которое заключалось в укорочении резервуара до 14 см и менее путем резекции верхнего его конца и создания анастомоза между концом подвздошной кишки и оставшимся резервуаром. У 7 пациентов было одновременно произведено укорочение длинного терминального отдела подвздошной кншки с целью ликвидации обструкции выходного отверстии. Стеноз илеоанального анастомоза легкой или средней степени возник у 6 пациентов и был устранен путем дилатации (в амбулаторных условиях).
Подводя итог обсуждению осложнений, следует сказать, что из 78 детей троим (3,8%) была повторно наложена постоянная илеостома с удалением резервуара. У одного из этих детей, лечившегося с диагнозом ЯК, в конечном счете выявлена болезнь Крона. Шестерым из 78 пациентов пришлось вновь наложи гь временную илеостому в связи с различными осложнениями или для того, чтобы способствовать нормализации роста и развития в юношеском возрасте. 4 из этих илеостом были в последующем закрыты без каких-либо осложнений и последствий. У 4 из 5 детей, которым было произведено прямое низведение (без резервуара) отмечалось столь серьезное учащение стула, что потребовалась повторная операция с созданием бокового резервуара. Таким образом, 72 из 78 детей в настоящее время имеют функционирующий латеральный резервуар и один ребенок — низведенную кишку без резервуара. Летальных исходов не было ни после первой, пи после повторных операций.
Из 78 пациентов 73 (93,6%) развиваются хорошо. У большинства детей стул отмечается от 3 до 6 раз за сутки (в среднем 4,8/сутки). В первые 3 месяца после операции примерно у 15% пациентов отмечалось дневное каломазание, а у 35% — эпизодическое в ночные часы. К 6 месяцам после операции лишь у 18% детей оставались жалобы на ночное каломазанис. Через 2 года каломаза-ние или недержание кала отмечается чрезвычайно редко. 34 пациента занимаются спортом, в том числе и достаточно серьезными видами. Ни у кого из мальчиков не выявлена импотенция или ретроградная эякуляция. У двух пациенток через 2 года после операции родились здоровые полновесные дети, одни из этих родов были естественным путем. Детальный анализ последних 50 наблюдений
ііоказьшаеі. что все оперированные лети, кроме двоих, имеют хорошую функцию кишечника Il что с увеличением нашего клинического опыта число осложнений неук.тонно снижается.
