Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Немилова Т.К. -> "Детская хирургия" -> 87

Детская хирургия - Немилова Т.К.

Немилова Т.К. Детская хирургия — Пит—Тал, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurg1997.djvu
Предыдущая << 1 .. 81 82 83 84 85 86 < 87 > 88 89 90 91 92 93 .. 291 >> Следующая

Первоначально операции заключались в непосредственном, «прямом» эндоректальном низведении подвздошной кишки, однако у большинства пациентов после вмешательства отмечался частый стул, частые позывы к опорожнению кишечника и недержание кала в той или иной степени. Все это объясняется передачей перистальтических волн в низведенной подвздошной кишке вниз непосредственно на анальный анастомоз. Именно поэтому большинство хирургов стали дополнять операцию низведения созданием над илсоанальиым анастомозом резервуара подвздошной кишки, что способствует уменьшению перистальтики в дистальном отделе подвздошной кишки и образованию зоны задержки каловых масс. Поскольку ректальный мышечный футляр, независимо от способа создания резервуара, остается неповрежденным иа протяжении по меньшей мере 4 см, то после операции остаточное давление анального сфинктера и сила его сжатия довольно быстро (в течение 6 недель) приближаются к нормальным показателям.14
Ранний опыт операций низведения четко показал, что для уменьшения риска послеопера-
ционных воспалительных осложнений со стороны малого таза совершенно необходима защитная илеостома (полностью опорожняющая кишку) по меньшей мере на 3 месяца, тем более, что дети с хроническим ЯК, которые длительно получают стероиды, часто имеют нарушения питания и сниженный иммунитет.
Три основных типа резервуара используются в клинической практике: 5-образный, J-образный и латеральный или боковой (рис. 37-2). S-образ-ный резервуар создастся с помощью обычных (ручных) швов, что требует большего операционного времени, чем формирование других видов резервуара. Кровоснабжение нижней части подвздошной кишки при этом может быть частично нарушено за счет изгиба брыжейки, особенно если она утолщена. В результате возникает задержка содержимого в кармане резервуара — довольно обычное и характерное осложнение, вынуждающее часто прибегать к опорожнению резервуара с помощью ирригационного катетера. Через несколько месяцев после создания резервуара он нередко увеличивается, а терминальная его часть удлиняется, что может потребовать хирургической ревизии. Оперативное вмешательство в подобной ситуации очень затруднено из-за причудливого расположения сосудистой «ножки».
J-образный резервуар в большинстве случаев создается с помощью сшивающих аппаратов. Главное его преимущество состоит в том, что нижний конец резервуара располагается в непосредственной близости от ануса, недостаток же — в трудности низведения подвздошной кишки до ануса без натяжения, особенно у крупных или высоких па-
Рис. 37-2. Резервуары из подвздошной кишки, дополняющие эндоректальное ее ннэведсяне после килэктомии н удаления слизистой прямой кишки: А, S-образный; В. J-образвый; С, латеральный.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА 123
циентов. Кроме того, наложение анастомоза «бок подвздошной кишки — в анус» технически сложнее, чем создание концевого анастомоза, и сопровождается несколько более высокой частотой илеоанальных стриктур.
В 19HO году мы опубликовали наши собственные данные о клиническом применении операции создании латерального изоперистальтического резервуара подвздошной кишки у детей с ЯК или полипозом.12 Данный метод в современном его варианте заключается в пересечении подвздошной кишки в 1 см от илеоцека лыгого угла и мобилизации брыжейки до начала верхней брыжеечной артерии, что обеспечивает свободное (без натяжения) низведение подвздошной кишки до ануса. Острый ЯК редко распространяется у детей на терминальный отдел подвздошной кишки. Толстую кишку с сальником удаляют до уровня входа в малый таз. Патологоанатом срочно исследует препарат, чтобы убедиться в отсутствии болезни Крона и малигни-зации. Переходную складку брюшины рассекают по всей окружности и прямую кишку мобилизуют (с помощью каутсра) вниз до уровня, расположенного в 4 см от зубчатой линии. На этом уровне прямую кишку пересекают через все слои. Анус расширяют, делают разрез слизистой по окружности на уровне зубчатой линии. Слизистую отделяют от подлежащего мышечного слоя кверху с осторожностью и удаляют (всю слизистую). Производят тщательный гемостаз.
Подвздошную кишку пересекают приблизительно в 12 см от ее конца, сохраняя при этом кровоснабжение отсеченного сегмента. Проксимальную часть подвздошной кишки сопоставляют с дисталь-ным сегментом и накладывают латеральный изо-перистальтический анастомоз между противобры-жеечными стенками этих сегментов, используя сшивающий аппарат, предназначенный для наложения ЖК анастомозов. Затем по всей окружности анастомоза накладывают второй рнд непрерывных рассасывающихся швов. Дистальный конец резервуара должен располагаться приблизительно в 1 см от конца подвздошной кишки. Резервуар подвздошной кишки низводят через ректальный мышечный канал таким образом, чтобы конец подвздошной кишки достигал ануса. Выведенную кишку подшивают к коже анальной области и подлежащим мышцам по всей окружности отдельными рассасывающимися швами. Затем подвздошную кишку пересекают приблизительно в 10 см прокси-мальнее верхнего конца резервуара и выводят в виде концевой илеостомы. Малый таз дренируют трансабдоминально в течение 4 дней после операции.
Предыдущая << 1 .. 81 82 83 84 85 86 < 87 > 88 89 90 91 92 93 .. 291 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed