Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Клиническое течение. Приблизительно у 4% больных с ЯК первые симптомы болезни отмечаются в возрасте до 10 лет. П 17% случаев начальные проявления возникают между IU и 2U годами.' Частота возникновения заболевания достигает пика в середине 3-го десятилетия жизни.
У большинства детей симптомы начинаются довольно незаметно. Обычно это диарея с кровью, слизью и гноем в каловых массах. Весьма типичны приступообразные боли и тенезмы в нижних отделах живота. Если болезнь приобретает хроническое течение, то нередко возникают анорексия, потеря массы тела и задержка развития, связанные с хроническим воспалением, а также плохой аппетит, что заставляет длительно применять кортико-стероиды. В результате многие дети утрачивают социальную и физическую активность, ощущая в какой-то мере собственную неполноценность. У большинства пациентов развивается рецидивирующий колит с периодическими обострениями, провоцируемыми эмоциональным стрессом или ип-теркуррентной инфекцией. Через несколько лег от начала заболевания у некоторых пациентов возникает длительная ремиссия, хотя в большинстве случаев отмечается хроническое течение колита с кратковременными и редкими ремиссиями- Единичные атаки с полной ремиссией возникают менее, чем у 10% детей с ЯК.
У 15% детей с ЯК заболевание начинается остро и бурно, с профузной кровянистой диареи, тяжелых приступов болей в животе, лихорадки, а иногда и сепсиса. Подобная клиническая картина требует неотложного лечения. Большинство таких пациентов дают неплохую реакцию на консервативную терапию, хотя у некоторых больных (5%) развивается токсическая мегаколон, требующая срочной операции.9 Наш опыт показывает, что по меньшей мере половина всех пациентов с ЯК в конечном счете требует хирургического лечения.
Рак толстой кишки, по данным литературы, развивается у 3% больных с ЯК в течение первых 10 лет заболевания и у 20% больных - в течение каждых последующих 10 лет.6 Рак может развиться даже у пациентов с ЯК в стадии ремиссии.
Внекишечные проявления. Внекишечныс проявления ЯК включают в себя задержку развития и полового созревания, артралгию, поражение кожи, печени, анемию, остеопороз, пефролитиаз, увей г и изъязвления слизистой рта. Задержка развития с отставанием в «костном возрасте» часто сопровождает хронический колит у подростков. Отсроченное половое созревание может быть отчасти связано с аномально низким уровнем гокадотропи-нов в моче.' Уровень же гормонов роста обычно соответствует возрастной норме.
Артралгия отмечается приблизительно у 25% пациентов с ЯК. Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные и лучезапястные суставы. Симптоматика со стороны суставов обычно предшествует кишечным проявлениям ЯК и порой ошибочно расценивается как картина нтвенильного ревматоидного артрита.
К наиболее частым кожным проявлениям MK относятся узловатая эритема и гангренозная пиодермия. Данные функциональных печеночных тестов показывают отклонения от нормы примерно у 15% пациентов с ЯК, что может быть связано со скле-розирующим холангитом или жировой инфильтрацией. Анемия типична для больных с ЯК н является результатом явной или скрытой потери крови со стулом. Остеопороз и остеомаляция могут возникать вследствие снижения абсорбции кальция в сочетании с уменьшением поглощения жирорастворимых витаминов и увеличением потерь с мочой на фоне проводимой стероидной терапии. Нефролитиаз возникает примерно у 7% пациентов и связан, как правило, с неадекватной компенсацией жидкостных потерь, вызванных диареей. Увеит (воспаление радужной оболочки) обнаруживается менее, чем у 2% пациентов. Афтозный стоматит довольно характерен для больных с ЯК.
Клиническое обследование. При осмотре детей с леї кой формой ЯК, или находящихся в ремиссии, трудно обнаружить какие-либо изменения либо sin изменения минимальны, а при сигмоидоскопии выявляется рыхлая отечная слизистая со скудным гноевидным экссудатом. Для детей с хроническим ЯК характерны отставание в развитии, половом созревании, бледность, анемия, а также признаки синдрома Кушинга, связанные с длительно проводимой стероидной терапией. При более тяжелом остром течении (15% больных) может отмечаться фебрилыгая температура, дегидратация, интоксикация. Пальпация живота в области сигмовидной кишки болезненна. Довольно часто видны наружные геморроидальные узлы, но что касается анальных трещин и абсцессов, то они встречаются редко. На эндоскопии слизистая обычно отечна, с геморрагиими и язвами, покрыта обильным пюйпо-геморрагическим экссудатом.
Анемия, связанная с кровопотерей, отмечается у двух третей больных с ЯК. СОЭ обычно ускорена, а протромбиновое время увеличено. Уровень сывороточного ульбумина снижен. При длиіель-пой диарее может отмечаться гипонатриемия и гиіюкалиемии. Исследование кала на флору (бактерии и паразиты) обычно дает отрицательные результаты.
В течение многих лет для установления при ЯК протяженности и тяжести поражения использовалась ирригография с барием. В настоящее время большинство врачей считают, что наиболее инфор-магивным методом является сигмоидоскопии h ko-лоиоскопия с использованием гибкого эндоскопа. Более того, контрастное исследование может усугублять острые проявления колита. В тех случаях, когда ирригография все же производится, то на рентгенограммах видна укороченная, узкая, ригид-
