Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Пресакральная локализация энтеральных кист иногда вызывает запоры или пролапс удвоений через анус. Постоянное раздражение промежности может быть признаком дренирования в эту область синуса, выстланного желудочной слизистой. При интраспинальной локализации кист обнаруживаются неврологические симптомы сдавления спинного мозга. Некоторые удвоения, особенно1 расположенные в грудной клетке, могут сочетаться с миеломеиингоцеле. Такие диагностические методы исследования, как рентгенография, ультразвук, компьютерная томографии и ядерный магнитный резонанс, позволяют выявить опухолевидное образование илн смещение нормально развитых структур. Многие торакальные и абдоминальные удвоения сочетаются с вертебральными аномалиями, «выпадением» (недостающее число) позвонков или с полуиозвопками. Y-образное расщепление позвонков (в нижних отделах позвоночника) или крестца встречается при многих удвоениях задней кишки, особенно когда при этом имеется еще и
удвоение наружных гениталий или других про-межностных структур. В зависимости от степени тяжести внутриутробного процесса раздвоения больные с дупликациями могут иметь также удвоение мочевого пузыря или один пузырь, разделенный перегородкой.
Для выявления эктопии желудочной слизистой применяется радиоизотопнос сканирование с технецием." Энтеральные удвоения могут быть диагностированы антенатально при ультразвуковом исследовании плода.2'
Лечение. В связи с многообразием анатомических вариантов удвоений пищеварительного тракта хирургу необходимо знать особенности некоторых видов техники оперативных вмешательств, применяющихся при этой патологии. Кистозные удвоения в большинстве случаев следует полностью иссекать. Однако удаление кисты, расположенной на брыжеечном крае тонкой или толстой кишки, может нарушить кровоснабжение прилежащего участка кишечника, в связи с чем такое удвоение должно быть резецировано вместе с прилежащим отделом кишки. Полное удаление дуоденальных дупликаций опасно возможностью повреждения желчных путей и поджелудочной железы. Поэтому при подобной локализации целесообразно и более безопасно произвести марсупиализацию кисты в 12-перстную кишку через анастомоз общих стенок удвоения и кишки или путем частичной резекции кисты и «снятия» (удаления) слизистой с оставшейся ее части. Техника снятия слизистой используется при кистозных удвоениях различной локализации. Тубулярные удвоения задней кишки могут не требовать удаления, если они нормально функционируют. Резекция необходима лишь в тех случаях, когда в дисталыюм отделе имеется обструкция или аберрантное окончание одного или обоих просветов. В такой ситуации два просвета можно в дистальним отделе соединить в единый канал, оставив на месте терминальное отверстие удвоения, открывающегося наружу, если оно эффективно дренирует секрет слизистой.12 Если же удвоенный сегмент ис функционирует, то слизистую с этого сегмента желательно снять, чтобы его просвет мог полностью облитерироваться.|3,2'
Поскольку тубулярные удвоения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и тонкой кишки очень часто содержат желудочную слизистую, они должны быть удалены полностью, чтобы предотвратить возможность развития в дальнейшем кровотечения из пептических язв. Если интра-торакальное удвоение, проходя через диафрагму, соединяется с просветом кишечника, может потребоваться комбинированный торакоабдоминальный доступ. Небольшое по протяженности тубулярнос удвоение легко удаляется путем отсечения его в продольном направлении от подлежащего сегмента нормальной кишки. Тотальная резекция значительных по длине удвоений, лежащих на брыжейке, требует удаления слишком большого участка нормальной кишки, поэтому в таких случаях необходимо использовать другой метод вмешательства, а именно — можно полностью удалить
УДВОЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА 1С1
слизистую, сняв ее с мышечного слоя, не нарушая при этом кровоснабжение подлежащего сегмента кишки.28 Оставшаяся серозио-мышечная трубка спадается и обычно не представляет в дальнейшем каких-либо проблем (рисунки от 35-3 до 35-8). Существуют описания операций, когда подобным образом удалялась кишечная слизистая на протяжении более 70 см. В одном случае длинное трубчатое удвоение было анастомозировано с желудком, что вполне оправдано, поскольку выделение
кислого секрета в желудок не вызывает каких-либо неприятных последствий.29,30
Шейные удвоения. Кистозные удвоении очень редко локализуются в области шеи.31"32 При интимной их связи с пищеводом может потребоваться дифференциальная диагностика с кистами бронхиальной природы. Диагноз ставится на основании выявления пальпируемого образования или симптомов, обусловленных сдавлением прилежащих тканей и органов.
Рис. 3S-3. Виц на операции длинного трубчатого удвоения тонкой кишки. 4-летняя девочка поступила в госпиталь с меленой- Кровотечение остановилось спонтанно. Лабораторное н рентгенологическое исследование не выявило каких-либо изменений. На операции обнаружено трубчатое удноение от связки Трейца до дистальнлй части подвздошной кишки с воспалительным инфильтратом ч зоне» где удвоение соединялось с подвздошной кишкой. Большей своей частью удвоение было расположено в брыжейке тощей и подвздошной кишки, имея на больших уччетках общее с ними мышечное покрытие. Дистальная часть удвоения, имевшая свою отдельную брыжейку, резецирована вместе с участком изъязвленной подвздошной кишкя. Оставшаяся часть удвоения была анастомозирована с подлежащим отделом подкздошней кишки. Удаленный участок удвоения был целиком выстлан желудочной слизистой.
