Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Ирригография редко имеет диагностическое значение, поскольку во время исследования пролапс обычно отсутствует, а соответственно, трудно установить связь между выпадением слизистой и найденными на ирригограммах изменениями. У нескольких пациентов путем интраабдоминального введения контрастного вещества мы обнаружили глубокую складку тазовой брюшины, распространяющуюся вниз и образующую «грыжевой мешок» между мочевым пузырем и прямой кишкой у мальчиков или влагалищем и прямой кишкой — у деио-чек (рис. 33-2). Хотя такая герниограмма иногда помогает отдифференцировать инвагинацию от ректального пролапса, однако мы ие использовали этот метод часто, поскольку у детей той возрастной группы, где обычно встречается пролапс, эта процедура настолько малоприемлсма, что вряд ли стоит о ней даже упоминать.
Лечение. Консервативное лечение выпадения прямой кишки состоит прежде всего в мероприятиях, направленных на лечение нарушений характера стула, которые способствовали возникновению этой патологии. По мнению Локхарт-Миммери (Lockharl-Mummery). нельзя разрешать де с ям с пролапсом (пока он не устранен) пользоваться туалетом (унитазом) или горшком.16 Особенно важно устранить причину упорной диареи или хронических запоров. Примером подобного нехирургического этиологического лечения может служить энзимотерапия при КФ.17
При некоторых формах ректального пролапса показано и весьма эффективно хирургическое лечение. В Европе, на Среднем Востоке и в Азии части производят перианальное сужение, описанное Тиршем, тем более, что это вмешательство может быть сделано амбулаторно. Подобная операция укрепляет (суживает) анус и предотвращает рецидив пролапса, поскольку мускулатура таза вновь обретает свое нормальное состояние." То, что операция Тирша используется очень широко, свидетельствует об ее эффективности, хотя иногда появляются сообщения об эрозии ануса от швов, наложенных слишком туго, а также о развитии локальной инфекции."
Склсрозирующая терапия с использованием 30% солевого раствора 20 или 5% фенола (карболовая кислота) 21 имеет своих сторонников, которые говорят об ее эффективности, обусловленной возникающим в ответ на лечение воспалением и образованием вокруг ануса рубца. Независимо от того, какой раствор вводится (фенол, концентрированная глюкоза, концентрированный солевой раствор), инъекцию порой необходимо производить повторно и у детей всегда под общим наркозом (из-за болезненности и неприятных ощущений). Инъекционные методы лечения не рекомендуется применять в детском возрасте.
90 ПРИОБРЕТЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
Рис. 33-2. А, На герннограмме у ребенка с выпадением прямой кишки вилны наслаивающиеся друг на друга мешки, заполненные контрастным веществом. Грыжевой мешок паховой грыжи обозначен маленькими стрелками, растянутая и связи с ректальным пролапсом брюшина большими стрелками. B1 Пролапс и пахивая грыжа н боковой проекции.
При ректальном пролапсе использовались различные виды прижигающих методов, включая оригинальный способ Локхарг-Маммери, а также сближение ягодиц и другие.10 Локхарт-Маммери описал, кроме того, вмешательство, состоящее в разрезе между анусом и копчиком и тампонаде ректоректалыюго пространства. Марлевый тампон удаляют постепенно, в течение 10 дней. Тампонада вызывает воспалительный процесс, фиксируя тем самым (подвешивая) прямую кишку в течение всего периода тампонады. Локхарт-Маммери считал, что в случаях, когда сфинктерный аппарат слишком растянут, может понадобиться «пластическая операция», направленная на восстановление подвешивающего аппарата прямой кишки.10
Мы подходим к лечению этой патологии так, как если бы это была истинная грыжа. Через разрез по ягодичной складке мы удаляем копчик, суживаем отверстие в мышцах (hiatus) и «подвешиваем» прямую кишку к крестцу таким образом, чтобы она не могла пролабировать вниз (рис. 33-3) .11" Эта процедура позволяет сразу создать подвешивающий механизм и сузить hiatus, что является главной целью всех как консервативных, так и оперативных методов лечения пролапса. Мы применили данное вмешательство у 47 пациентов (в течение 19-летнего периода). 44 больных наблюдались в последующем от 2 мес. до 10 лет." У 34 были прекрасные результаты. В трех случаях отмечался небольшой и непродолжительный пролапс слизистой, который через
какое-то время споніанно исчез. V 4 больных возник рецидив выпадения, оказавшийся проявлением инвагинации. Одному из этих детей потребовалась трансанальная резекция по типу операции Альт-мейера (Altemeier),24 в одном случае наступило спонтанное излечение и двум пациентам пришлось произвести трансабдоминальную резекцию сигмовидной кишки. У одного ребенка данные ирриго-графии до операции, первоначально интерпретированные как нормальная рентгенологическая картина, лишь потом расценены как проявлення инвагинации. В одном случае сочетания патологии с каудальной дисгенезией лечение было неэффективным.
Операция, применяемая нами, может быть совершенно безопасно произведена амбулаторно. В литературе есть сообщения об использовании для этого вмешательства модификации заднего сагиттального доступа, имеющего значительные преимущества."
