Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Лонные кости сближают прочными швами. При наличии гигаптской грыжи пупочного канатика иитактные оболочки оставляют на месте и осуществляют этапное лечение. Однако брюшную полость при этом вскрывают обязательно, чтобы отделить кишечник и мочевой пузырь. Это вмешательство обычно требует продления разреза вверх н вниз (рис. 31-5).
Вмешательства на кишечнике. Первостепенная цель любых вмешательств на кишечнике у детей с клоакальной экстрофией - максимальное сохранение длины кишечника, каким бы коротким ои ни был изначально. Червеобразные отростки не должны удаляться, поскольку они могут понадобиться при последующей реконструкции (например, для наложения аппеидиковезикостомы). 28 То же самое можно сказать и об удвоенных сегментах толстой кишки, которые при наличии укорочения толстой или топкой кишки иногда используются в качестве изо- или антиперистальтической встав-
шие 31-5. Операция при клоакальной экстрофии. Линия разреза. Затем будут мобилизованы площадки мочевого пузыри и вскрыта брюшная полость с целью ликвидации грмжи пупочного канатика. Обычно разрез приходится расширить вверх
72 ЭКСТРОФИЯ КЛОАКИ
к и, предназначенной для замедления пассажа по кишечнику. Этот излишек толстой кишки может также понадобиться для «наращивания» мочевого пузыря при последующей его реконструкции.
Из слепо заканчивающейся толстой кишки и экстрофированной кишечной площадки формируют трубку, которую соединяют с конечным отделом подвздошной кишки и выводят на брюшную стенку в виде концевой колостомы (рис. 31-6). Выведение стомы в стороне от операционной раны способствует минимальному инфицированию брюшной стенки и позволяет использовать при ушивании раны протезные материалы, если это Необходимо. Выведенный сегмент кишки, изначально, казалось бы, небольшой, может со временем значительно упеличиться в размерах.2*
Некоторые авторы считают более целесообразным выведение не колостомы, а концевой илеосто-мы с сохранением толстой кишки с целью ее использования для реконструкции мочеполового тракта.,3-10 Однако по данным сравнительного исследования колостом и илеосгом в отношении проблем питания, жидкостных и электролитных нарушений,* 10 установлено, что больные с илео-стомой нуждаются в более длительном парентеральном питании и соответственно пребывании в стационаре в связи с осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта.31 Что же касается наблюдения в отдаленном периоде относительно роста и развития детей и общего числа дней, проведенных ими в стационаре, то здесь не было отмечено особых различий. В дальнейшем, особенно в возрасте после 3 лет, необходимость в госпитализации, связанной с жидкостным и электролитным дисбалансом, в обеих группах возникала очень редко. Таким образом, дети в конце концов адап-
тируются к терминальной илсостоме ценой более частых госпитализаций и длительного парентерального питания в первом раннем периоде лечения. В литературе существует сообщение о двух пациентах, которые потребовали ликвидации илео-стомы в связи с жидкостными и электролитными проблемами, с которыми удалось справиться, благодаря повторной операции и созданию теперь уже терминальной колостомы.'
Возможности создания у детей с клоакальной экстрофией эффективного аиоректального сфинк-терного аппарата зависят прежде всего от конкретного анатомического варианта порока у данного больного. У пациентов с простым передним смещением аиуса относительный успех может быть достигнут с помощью промежностной аноплас-тики." В связи с недостаточным развитием промеж-ностных мышц, удручающие результаты обычно отмечаются у большинства пациентов, которые подвергаются различным видам брюшно-промеж-ностных операций.3,31 В литературе имеется сообщение о хороших результатах (в плане функции сфинктерного аиоректального аппарата) сагиттальной аноз-нтсронластики у пациента с разновидностью клоакальной экстрофии." Этому больному была произведена реконструкция с использованием заднего сагиттального доступа," и уменьшенный в диаметре сегмент кишки проведен внутри мышечного комплекса. Насколько велика роль задней сагиттальной анорсктопластики в лечении клоакальной экстрофии, пока остается неизвестным.*
Реконструкция мочевого тракта. После отделения кишечника от мочевого пузыря, половины последнего должны быть соединены (сшиты) сзади по средней линии, таким образом порок как бы
ЭКСТРОФИЯ КЛОАКИ 73
преобразуется в классическую экстрофию мочевого пузыря. В большинстве случаев размеры пузыря недостаточны для первичной радикальной пластики, поэтому вмешательство н ограничивается на первом этапе лишь соединением половин пузыря. При этом следует быть очень осторожным, чтобы не повредить (не «захватить» в швы) устья мочеточников. Таким образом формируется задняя стенка пузыря, которая может быть выведена наружу в виде промежностнон везикостомы с последующей ее реконструкцией или иссечением. К отрицательным моментам оставления открытой наружу слизистой мочевого пузыря следует отнести ее отек и тряпмнронаннс. Эти факторы могут обусловить обструкцию мочевых путей на уровне устьев мочеточников, а также сложности при последующей реконструкции. Первичная радикальная пластика мочевого пузыря может быть облегчена, если использовать заплату из задней кишки." Однако подобная тактика не всегда рациональна, поскольку максимум слизистой кишки хирурги обычно стремятся сохранить для реконструкции желудочно-кишечного тракта, чтобы предотвратить развитие синдрома короткой кишки.
