Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Грудное молоко может предотвращать развитие НЭК у недоношенных детей, обеспечивая их макрофагами, T и B-лимфоцитами, материнскими иммуноглобулинами, особенно IgA. Однако степень защиты от НЭК грудным молоком у детей еще должна быть изучена.1324
Микробиология. Среди разнообразия микроорганизмов, играющих этиологическую роль в отношении НЭК, значение имеет не только патогенная, но и нормальная флора кишечника новорожденных, которая может становиться патогенной и ин-вазивной. -26 Возбудители могут быть объединены в две основные группы, порой взаимно перекрещивающиеся: во-первых, те, что вызывают неэпидемический НЭК, и, во-вторых, микроорганизмы, с которыми связано возникновение эпидемического или очагового заболевания.27,2*
При тщательном обследовании детей во время вспышек заболевания в 82% из желудочного отделяемого и в 88% — из кишечного высевались Escherichia coli и К. pneumoniae. При снижении остроты вспышек эти показатели снижались соответственно до 11% (желудочное содержимое)
и 47% (кишечное отделяемое), в то же время чаще высевался Proteus mirabilis. При увеличении частоты НЭК вновь «возвращались» Е. Coli и К. pneumoniae.2* Культура энтеротоксигенной кишечной палочки, при отсутствии других микроорганизмов, может вызывать эпидемический НЭК в детских коллективах.2'
Радь бактерий. Существуют работы о роли Clostridia в патогенезе как НЭК, так и газовой гангрены кишечника.10,11 Маленькие дети с отрицательным результатом посева крови и перито-неальной жидкости на культуру Clostridia, как правило, выживали на фоне проводимой медикаментозной терапии, в то время как практически все пациенты с высевом Clostridia требовали хирургического лечения. У детей, пораженных С. perfringens, заболеввние протекало в молниеносной форме с выраженным пневматозом кишечника, гангреной, перфорацией и летальным исходом. С. butyricum была менее вирулентной. 1'оль клостридиальных токсинов в пвтогенезе НЭК довольно неопределенна.33,14 Этиологическое значение С. difficile в развитии НЭК было объективно подтверждено выявлением цнтотокоша С. difficile в кишечном отделяемом у 12 из 13 пораженных пациентов и выделением этих микроорганизмов у восьми детей (61,5%). В лечении этих больных успешно использовался ванкомицин."
Известно, что коагулазо-негативные стафилококки являются высокопатогенными как у взрослых пациентов, так и у детей, особенно в отделениях интенсивной терапии новорожденных." 111
Проникновение бактерий через кишечную стенку объясняет высокую частоту широкого распространения в организме инфекции у маленьких детей с НЭК.1 При анализе 56 детей со стрептококковым (энтерококковым) сепсисом НЭК был обнаружен у 12 больных. У 5 детей сепсис был полимикробным, летальность составила 17%."
Роль вирусов. Имеются сообщения о фатальной роли при НЭК иирусной инфекции Коксаки типа Br'1 В группе маленьких детей с клиническими проявлениями НЭК у 23 из 32 пациентов (72%) были обнаружены коронавирусы.43
При обследовании восьми пациентов с геморрагическим гастроэнтеритом и семи — с некротической формой этого заболевания ротавирусы обнаружены у 11 из 15 больных, в то время как среди 147 пациентов с бессимптомным течением или с минимально выраженными симптомами ротави-русная инфекция выявлена лишь у 8 пациентов. По-видимому, у детей с НЭК для индуцирования вирулентности ротавирусов необходимо наслоение cute одного патогенного микроорганизма. Существует объективное подтверждение того, что рекомбинация среди ротавирусов может «запустить» механизм, обусловливающий усиление их вирулентности в детских коллективах.*4
Фармакологические агенты. При использовании некоторых фармакологических агентов отмечается увеличение частоты НЭК как в клинических условиях, так и в эксперименте.
12 НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ
Первое сообщение о связи НЭК с применением препаратов для лечения апноэ, касалось троих больных, у которых использовался орально тео-филлин и внутривенно аминофиллин.45 46 Однако эта связь не была подтверждена статистически при анализе 285 случаев применения данных препаратов у маленьких детей.4' Метилксантины (амино-филлнн) замедляют двигательную активность желудочно-кишечного тракта, стимулируя чрезмерный рост бактерий, которые могут внедряться в поврежденную слизистую кишечной стенки.48 Ксантипп иногда вызывают также непосредственное повреждение клеток, продуцируя токсичные кислородные радикалы в процессе превращения в мочевую кислоту.
Увеличивается частота НЭК и при использовании витамина Е, который применяется с целью предотвращения последствий ретролентальной фиброплазии. Рост случаев возникновения НЭК не отмечался у маленьких детей, получавших витамин E внутримышечно, по сравнению с контрольной группой, однако оральное введение гиперосмо-лярных форм препарата отчетливо приводило к повышению частоты развития НЭК. Авторы этих исследований пришли к заключению, что у детей с массой тела меньше 1250 г, которые требуют кислорода, витамин F. должен применяться либо парентерально, либо орально в виде низкоосмоляр-ного раствора.4'
