Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Ноги поднимают и фиксируют бинтом к наркозному экрану. В анальное отверстие вводят ретрак-торы, определяют местонахождение тупфера и делают «улыбчивый» разрез, используя при этом электрокаутср. Нижняя точка разреза должна располагаться на 0,5 см выше ануса, а длина его должна составлять одну треть окружности прямой кишки (см. рис. 29-5B). Тупфер слегка подтягивают кверху. Накладывают четыре шва («квадрантных») таким образом, чтобы позже они могли быть использованы как углы анастомоза. Тупфер убирают и вводят снизу длинный зажим, чтобы ухватить им предварительно подготовленный прокси-
БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА 39
мальный отдел толстой кишки, который низводит на промежность, следя за тем, чтобы брыжейка располагалась сзади. Накладывают однорядный анастомоз шелком 3-0. Вводят сшивающий аппарат (90-мм), которым иссекают и прошивают перегородку, подтягивая ее за тракиионные швы (см. рис. 29-5С). Прежде, чем удалить сшивающий аппарат, верхушки его браншей пальпируют через стенку прямой кишки, которую на этом уровне и пересекают. На этом же уровне делают поперечный разрез передней стенки низведенной кишки, после чего сшивающий аппарат удаляют. Внимательно убедившись в том, что перегородка полиостью иссечена, накладывают проксимальный анастомоз между передней стенкой прямой кишки и верхним краем разреза на низведенной кишке, используя узловые швы шелком 3-0 (см. рис. 29-SD). Брюшную стенку ушивают без дренирования брюшной полости.
ЭНТЕРОКОЛИТ
В течение многих лет энтероколит оставался, дя, пожалуй, и остается, наиболее тяжелым осложнением. D основном обусловливающим летальность при болезни Гиршпрунга. И хотя в настоящее время известно, насколько часто встречается энтероколит и какова тяжесть его течении, однако патогенез этого осложнения, так же, как и лечение, остается до сих пор недостаточно понятным и исследованным.
Ранними клиническими признаками энтероколита являются вздутие живота, урчание в животе и диарея. Заболевание может протекать в легкой форме, но в некоторых случаях стремительно прогрессирует и тогда присоединяется высокая температура, рвота, тяжелая диарея, что в свою очередь приводит к водно-солевым потерям. Порой подобное течение осложняется септицемией, вызванной самыми разнообразными грамотрицатслькыми организмами, а иногда наступает даже перфорация толстой кишки. С морфологической точки зрения существует несколько степеней колита. В наиболее тяжелых случаях может наступить гибель всей слизистой толстой кишки.43
Энтероколит может развиться как в периоде новорожденности, так и в любое время в последующем. И хотя у детей в возрасте до 3 лет он встречается наиболее часто, однако нельзя сказать, что после периода новорожденности энтероколит был бы характерен для болезни Гиршпрунга." Энтероколит может возникать как до постановки диагноза болезни Гиршпрунга, так и после хирургических вмешательств — колостомии или радикальной операции.
Хотя этиология энтероколита до сих пор остается недостаточно ясной, однако следует іюдчерк-нуть одно очень важное обстоятельство — в посевах кала у многих детей с болезнью Гиршпрунга и энтероколитом определяется токсин Clostridium difficile, причем отмечается четкий эффект на эн-теральное применение ванкомицина. При наличии рецидивирующих эпизодов энтероколита по-
сле операций низведения, необходимо убедиться в том, что у ребенка нет стеноза анастомоза и что выше 1 см от анального отверстия в стенке кишки имеются ганглионарные клетки.
В любом случае энтероколит требует жидкостной терапии и парентерального введения антибиотиков. Диагноз болезни Гиршпрунга может быгь установлен быстро (если он уже не установлен) с помощью ирригографии и аспирационной биопсии. В последующем проводят промывание кишечника через постоянную ректальную трубку. В последнее время в растворы для промывания рекомендуется добавлять ванкочицин, оказывающий несомненный эффект. Как только состояние ребенка сгибилизировалось и диагноз болезни Гиршпрунга установлен, необходимо наложить коло-стому. Если ребенок перенес реконструктивную операцию, то лечение энтероколита включает постановку трубки в прямую кишку с частыми промываниями, и энтеральнос назначение ванкомицина, даже если в посевах кала не обнаружен токсин Г. difficile.
Очень важно у любого пациента с болезнью Гиршпрунга проводить профилактику энтероколита. Родители должны быть предупреждены о том, что в случае появления у ребенка вздутия живота и диареи следует немедленно обратиться к врачу.
ТОТАЛЬНЫЙ АГАНГЛИОЗ толстой кишки
Среди всех пациептов с болезнью Гиршпрунга больные с локализацией переходной зоны в области тонкой кишки составляют от 5% до 10%. Это совершенно особая форма заболевания, которая до настоящего времени характеризуется поздней диагностикой, большим числом осложнений, нмеокой летальностью и очень широким диапазоном мнений относительно наиболее рациональных методов реконструктивных операций. И хотя в последнее время выживаемость в этой группе больных существенно повысилась, тем не менее число осложнений и летальность остаются довольно высокими, особенно в тех случаях, когда переходная зона располагается в проксимальном отделе тонкой кишки.
