Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Случай 4 (рис. 55-8). Абляция клапана и операция по поводу мегауретера. Поводом для обра-
щения к врачам родителей этого 3-месячного ребенка послужили жалобы на слабую струю мочи у малыша. ВнВП выявила резко извитые мочеточники. Поскольку больной лечился в 1964 году, когда мы еще не имели современных эндоскопов, то клапан был рецезирован открытым путем (давно уже вышедшим из употребления) и произведена YV-пластика шейки мочевого пузыря (которая в настоящее время также не делается). Расширение и изгибы мочеточников сохранились. Кинофлюорография выявила двустороннюю обструкцию пузырно-мочеточникового сегмента. Хотя перистальтика мочеточников была активной, однако контрастное вещество циркулировало туда и обратно в мочеточнике, плохо поступая в мочевой пузырь. Поэтому три месяца спустя осуществлено вмешательство на верхних отделах мочеточников, а еще через 2 месяца — на нижних. В возрасте 11 лет в связи со стрессовым недержанием мочи произведено сужение шейки пузыря и простатической части уретры через доступ с расщеплением симфиза. Пациент оставался нормальным здоровым человеком до 19 лет, пока он не погиб в автокатастрофе.
Комментарии. Это был первый пациент, у которого я сделал полную реконструкцию мочевого тракта в ту эпоху, когда преимущественно производилась уретеростомия или другие виды отведения мочи. Последние 25 лет первым производится вмешательство на нижнем отделе мочеточника и не иначе, как это мы делали раньше. Полученные результаты убеждают меня в том, что вопрос о реконструкции следует рассматривать в тех случаях, когда только резекция клапана не приводит к отчетливому улучшению состояния верхних мочевых путей. После абляции клапана пациент должен очень тщательно наблюдаться, что позволяет оценить характер оттока мочи из верхних мочевых путей. Мы не считаем, что радиоизотопное исследование с промыванием фуросемидом существенно помогает в оценке характера дренирования верхних мочевых путей, когда эти пути существенно расширены. Более того, мой опыт позволяет утверждать, что антеградное перфузионное обследование под давлением по Whitaker дает недостаточно достоверные данные для решения вопроса о том, имеется ли обструкция мочеточника или нет. Случай также ярко показывает, как гибнут молодые люди от травм, которые вполне могут быть предотвращены.
Случай S (рисунки от 55-9 до 55-11). Обструкция передней уретры дивертикулом и массивный рефлюкс. Этот пациент поступил в возрасте 9 недель с острой мочевой инфекцией. ВнВП выявила тяжелый двусторонний гидронефроз, вызванный передним уретральным клапаном или дивертикулом (рис. 55-9). При цистографии обнаружены обструкция передней уретры н массивный рефлюкс (рис. 55-10 и 55-11). Для того, чтобы сделать цистографию, пришлось произвести надлобковую пункцию иглой мочевого пузыри, ибо катетер, вводимый через уретру, неизбежно загибался в дивертикуле.
374 КЛАПАНЫ УРЕТРЫ
Рис. 55-8. Случай 4. 3-месячный ребенок со слабой ілруеЛ мочи.
A1 Внутривенная пислограмма (ВнВІІ) в возрасте 3 месяцев. Функции почек хороши», но мочеточники резко расширены и извиты. Рефлюкса не было. После резекции клапана верхние мочевые пути не изменились, опорожняются іучше.
В, ВиВП н HojpacTe 12 лет после этапных реконструктивных вмешательств на мочеточниках. Картина на предыдущих рентгене, раммах 10 лет назад была такой же.
Обструкция уретры была устранена рассечением дистальної, части дивертикула по той же методике, что применяется при типичных клапанах, уретры. Устья мочеточников были расширены настолько, что эндоскоп мог свободно пройти в нижнюю треть мочеточников. Поэтому было решено произвести укорочение, сужение и реимнлантанито мочеточников с обеих сторон. Рентгенологическое исследование выявило в последующем улучшение. В возрасте 13 лет BUN у ребенка был 15 мг%, уровень креатипина 0,06 ммоль/л, клиренс креатинина 100 л/м2ПТ/сут. В возрасте 18 лет пациент чувствует себя хорошо.
Рас. 55-9. Сі>чай 5 Анатомия типертикула уретры — перел-шш валнк. ииразуюший клапан
Комментарии. Этот тип уретральной обструкции может быть любой степени тяжести, как и истинные уретральные клапаны. Ободок дивертикула, вызывающий обструкцию, может быть резецирован при открытой операции на уретре или эндоскопически. В одном из наших случаев в дивертикуле находился большой конкремент, а поэтому наилучшим подходом была открытая операция.
Случай Ь (рис. 55-12). Вторичный клапан с предшествующим отведением мочи. Этот 19-летний пациент обратился для решения вопроса о реконструкции мочевого тракта. Ранее он перенес множество оперативных вмешательств. В возрасте 2 лет произведена резекция клапана, двусторонняя уретеростомия, реимплантацин мочеточников и двусторонняя нефростомня. В возрасте 5 лет уретеростомы были закрыты и создан резервуар из подвздошной кишки. В возрасте 7 лет по поводу пиоцистита произведена цистосто.мия. В возрасте 13 лет для устранения стриктуры уретры, возникшей после резекции клапана, использован лоскут из мошонки. Была сделана открытая перинеальнан уретростомии. Мочевой пузырь удерживал только 60 мл. Первая операция, которую сделали мы, заключалась в удалении мошоночного лоскута (с волосяным покровом), замещении его кожей полового члена и закрытии промежностной уретро-стомы. Тренировка мочевого пузыря путем наполнения его через надлобковую цистостому привела
