Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Комментарии. У этого пациента, несомненно, эыло сопутствующее поражение мочеточников, не связанное с обструкцией уретральным клапаном. Поэтому сочетанная патология корригирована сра-іу, как только стало ясно, что абляция клапана не іривела к улучшению состояния мочеточников. Была также произведена YV-нласіика шейки мо-іевого пузыря. В возрасте 7 лет осуществлено вмешательство, направленное на сужение шейки пу-іьіря с целью устранения развившегося стрессового «держания. Этот случай дает основания подчерк-
нуть, что если имеется обструкция гипертрофированной шейки мочевого пузыря, то в большинстве случаев ее нс следует трогать. Более того, при наличии у мальчиков, имевших уретральные клапаны, сохраняющихся нарушений мочеиспускания, необходимо провести исследование уродинамики с целью определения податливости мочевого пузыря. Некоторым из таких больных может помочь лекарственное лечение, в иных же случаях показано хирургическое наращивание мочевого пузыря.
Случай 3 (рис. 55-7). Аб.шция клапана с незамедлительной реконструкцией мочевого тракта. При первом обращении этот остро заболевший ребенок имел признаки тяжелой мочевой инфекции. AMK (BUN) был 70 мг%, креатинин 0,3 ммоль/л. На ВнВП, сделанной до поступления, мочевые пути с обеих сторон плохо визуализировались. Цистография выявила тяжелый уретральный клапан и массивный пузырно-мочеточнико-вый рефлюкс. 4-дневное лечение дренированием пузыря через катетер, антибиотиками и инфузион-ной терапией быстро привело к улучшению состояния. Затем клапан резецирован трапсуретралыю. Устья мочеточников были значительно расширены, что позволило осмотреть мочеточники. И уже тогда предполагалось, что массивный рефлюкс должен сохраниться. Поэтому нижние отде-
Рис. SS-7. Случай 3. А. Лоинераининная внутривенной пиелограмча (ВиВП). Большом мочевой пузырь и плохая визуализация верхних мочевых путей-
B, Допперационная цистпграмма. Массивный рефлюкс, извитые мочеточники, гидронефроз. В уретре был типичный клапан. Если сначала сделана цистография и обнаружен рефлюкс, то иет необходимости во HhBII с целью визуализации верхних моченых путей.
C, Ретроградное обследование по время резекции клапана и вмешательства на нижних отделах мочеточников, которое редко делается сразу — лишь в очень тяжелых случаях.
D, BhBH в возрасте 8 лет. Картина та же, что была получева затем и в возрасте 21 года.
КЛАПАНЫ УРЕТРЫ 373
лы мочеточников сразу были укорочены, сужены и рсичплантировины. Шесть недель спустя выявлен», чти верхние отделы мочеточников остаются извитыми и расширенными, поэтому произведена резекция обоих пиелоуретеральных сегментов и сужение верхних отделов мочеточников. В последующем ребенок рос н развивался нормально. Сейчас пациенту 21 год, рост его 190 см, масса тела более 90 кг, ои превосходно играет в баскетбол. BUN 9 мг%, креатинин сыворотки 0,12 ммоль/л, клиренс креатинина 66 л/м2ПТ/сут.
Комментарии. Немедленная реконструкция была произведена в связи с тем, что по всем признакам рефлюкс должен был сохраниться, а значит, мог вызвать уросепсис и дальнейшее поражение верхних мочевых путей и так уже гидронефро-тически измененных. У пациента развилась непостоянная обструкция нижнего отдела левого мочеточника, а также небольшая несостоятельность швов на верхнем отделе левого мочеточника. Обе проблемы были разрешены с помощью кратковременного нсфростомичеекого дренирования. Этот случай дает основания подчеркнуть, что у маленьких детей после вмешательств на мочеточнике могут развиваться осложнения, которые, тем не менее, не исключают прекрасных отдаленных результатов.
Наш ранний опыт хирургического лечении мега-уретера показывает, что прежде мы стремились к вмешательству на расширенном верхнем отделе мочеточника намного чаще, чем делаем это сегодня.30" Однако, если верхние отделы мочеточника остаются расширенными, плохо перистальтируют и при этой имеются стойкие изгибы пиелоуретерального сегмента, то мы должны решаться на операцию, чтобы создать оптимальные условия для оттока мочи из верхних мочевых путей. Вмешательство на верхних отделах мочеточников никогда не должно производиться в первую очередь по двум причинам. Во-первых, коррекция нижнего отдела мочеточника часто устраняет необходимость вмешательства на верхнем его отделе. И во-вторых, хирургическое укорочение и сужение верхнего отдела мочеточника может временно обеднить коллатеральное кровоснабжение нижнего отдела, что в свою очередь бывает причиной ишемического некроза нижнего отдела, если в ближайшее время на нем будет производиться оперативное вмешательство.
Картина на первичных рентгенограммах у этого критически больного 3-месячного ребенка была угрожающей. Я считаю, что раннее полнопенное комбинированное вмешательство сохранило мочевой тракт, поскольку сразу устранило обструкцию и рефлюкс. Операция предотвратила развитие инфекции н дальнейшее ухудшение состояния гидронефротически измененных верхних мочевых путей. Я думаю, что при любой другой тактике мальчик не вырос бы в такого крепкого сильного человека, у которого клиренс креатинина составляет две трети от нормы.
