Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Первый позыв обычно возникает при заполнении мочевого пузыря наполовину, а императивные позывы — при заполнении на три четверти. Откло-
МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА 33t
Рис. S3-I. Исследование уродинамики у пациента с незаторможенным мочевым пузырем и диссннергическим мочеиспусканием. Видны выраженные незаторможенные сокращения на цистограмме (С) со значительным увеличением активности наружного сфинктера во время незаторможенных сокращений на ЭМГ (В). Во время сокращений ист признаков тока мочи (Л). Это свидетельствует о том, что небольшое количество мочи выделяется лишь во время незаторможенных сокращении. Использование ректального датчика не выявило значительного повышения абдоминального давления во время незаторможенных сокращений (D)
Mi
і. LLf-
нения от этих нормальных показателей могут быть у больных с очень маленьким мочевым пузырем либо при перерастянутом или декомпеисированном мочевом пузыре.
Во время фазы мочеиспускания измеряют скорость тока мочи, количество выделенной мочи, давление в мочевом пузыре и количество остаточной мочи. Измерение остаточной мочи в конце этой фазы дает не столь точные показатели, как в начале обследования при постановке катетера, поскольку мочеиспускание происходит в неестественных условиях при наличии катетера, несомненно всегда вызывающего состояние дискомфорта. Анализ кривой мочеиспускания дает очень ценные сведения о функции и дисфункции мочевого пузыря. Одновременная комбинированная запись мышечной активности и сокращений мочевого пузыря позволяет определить, имеется ли детру-зорпо-ефннктерная диссинергия или наружный сфинктер релаксируется соответствующим образом <рис. 53-2).
Измерение профиля уретрального давленнв одни клиницисты считают очень важным методом, другие не придают ему особого значения. Примене-
ние этого метода связано с определенными сложностями, поскольку извлечение катетера из уретры должно производиться с той же скоростью, с какой вращаетси бумага, на которую записывается давление — только при этом условии можно получить точный профиль давления. Существуют специальные устройства для извлечения катетера со стандартной заданной скоростью. За исключением некоторых случаев, когда очень важно выявить зону повышенного или сниженного давления в уретре, двннын метод не имеет особой ценности в определении дисфункции моченого пузыря.
КЛИНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
С УРОДИНАМИЧЕСКОЙ КОРРЕЛЯЦИЕЙ
У детей с нормальной иннервацией мочевого пузыря и отсутствием явного поражения спинного мозга четыре вида дисфункции мочевого пузыря вынвлиютси достаточно просто. Возможны также их комбинации или переход одного вида в другой (табл. 53-1). Первый вид нарушений — малая емкость пузыря с высоким внутрипузырным давлением. Обычно у таких детей отмечается уча-
332 МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И УРЕТРА
Рис. 5,?-2, Этпт пациент имел периурете-ральный дивертикул с пузырно-мочеточки-копмм рефлнжсом IV степени с одной стороны. Ему бьыа произведена реимпланта-ция мочеточника. Дисфункция мочеиспускания, в том числе и постуральная, стала очевидной. Лечение оксибутннииом (дитро-пан) привело к значительному улучшению клинического состояния и ликвидации рецидивирующей инфекции мочевого тракта, по небольшой задний пинертнкул оставался в течение нескольких лет. На кривой видна релаксация мочевого сфинктера в начале мочеиспускания
щенное мочеиспускание, императивные позывы, ребенок не может приучиться пользоваться туалетом. Очень часто имеется как дневное, так и ночное недержание мочи. У трети пациентов в анамнезе выявляется инфекции мочевого тракта. Для девочек достаточно характерен симптом приседании Vincent6 — они приседают на корточки, чтобы удержать мочу во время сильных сокращений мочевого пузыря. Мальчики с этой целью хватаются руками за половой член или сжимают его между ног. На !гистограммах отмечаются небольшие размеры мочевого пузыря. Иногда выявляются пузырно-мочеточниковый рефлюкс или дивертикулы мочевого пузыря. Часто и у девочек, и у мальчиков имеются остаточная моча и признаки сужения уретры на уровне наружного сфинктера. Обследование верхних мочевых путей не выявляет каких-либо изменений.
Уродинамическое исследование выявляет низкую скорость потока мочи, нередко прерывистого, что характерно для ДСД. Фаза наполнения показывает небольшую емкость с ранним возникновением позывов и с многочисленными непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Начальный
поток мочи обычно замедлен. Несмотря на небольшое количество мочи, акт мочеиспускания затянут и длителен. Количество остаточной мочи может быть большим.
Лечение этого вида дисфункции медикаментозное. Две трети пациентов дают хорошую реакцию на феноксибензамин, половина детей — на оксибу-тинин (см. табл 53-1).
Второй вид дисфункции мочевого пузыря — гиперрефлекторный мочевой пузырь. Клинически при этом обычно отмечается ник гурия с учащением мочеиспускания и наличием императивных позывов. Инфекция в анамнезе может отмечаться, но чаще се не бывает. Микционная цистоурстрограмма показывает совершенно нормальную картину, так же как и обследование верхних мочевых путей. При уродинамическом обследовании отмечаются небольшие сокращения во время фазы наполнения, вызывающие соответствующее увеличение тонуса сфинктера. В фазе мочеиспускания изменений иет. Оксибутинин и другие антихолинергические препараты являются основой лечения этого вида дисфункции.
