Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ществлнется нл соответствующих зон коры головного мозга. Совместная функция всех этих центров и обеспечивает удержание мочи.
Сознательный контроль за функцией мочевого пузыря — достаточно хорошо изученный феномен. Он требует от человека соответствующего понимания умом (мозгом), что мочеиспускание неудобно или социально неприемлемо в данной ситуации. Процесс обучении подобному восприятию носит название «приучения ребенка к опрятности (к горшку)». У грудных детей при отсутствии нарушений процессов иннервации наполненный мочевой пузырь вызывает сокращение детрузора и «автоматическую» релаксацию мочевого сфинктери. В процессе обучения ребенок учится сопротивляться этому позыву к мочеиспусканию с помощью произвольного сокращения наружного сфинктера до тех пор, пока не закончится сокращение детрузора и пузырь снова не релаксируетси. Таким образом успешность процесса приучения к опрятности зависит OT развития дструзорио-сфинктерной диссн-нергии (ДСД), которая иногда может сохраняться уже как патологический процесс.3
Непроизвольное выделение мочи во chc или ro время бодрсівовании может быть отчасти обусловлено незрелостью связей между мозгам и мочевым пузырем. Много разнообразных видов нарушений способны препятствовать нормальному накоплению мочн и опорожнению мочевого пузыря. Дли их выявлении необходимо проводить соответствующее обследование и затем лечение, которое r конечном счете направлено на то. чтобы достичь удержания мочи, а также защитить от поражения верхние мочевые пути.
ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Анамнез. Диагностические методы, с помощью которых мы можем дать количественную оценку функциональных компонентов цикла наполнения и опорожнения мочевого тракта, называются уро-динамическими. Оценка и понимание функциональных расстройств, как и проведение любого анализа в медицине, в значительной мере зависит от правильного выяснения анамнеза. Удержание мочи и контроль за мочеиспусканием могут быть невозможны при определенных видах нарушений, которые влияют на иннервацию мочевого пузыря, например при миелодисплазии. У некоторых пациентов с этой патологией полное отсутствие иннервации наружного сфинктера приводит к постоянному выделению мочи. Мочевой пузырь служит не как резервуар для накопления мочи, а как трубопровод или канал для ее прохождения. У других пациентов с миелодисплазией наружный сфинктер не контролируется сознательно, а функционирует как у новорожденных и грудных детей. Мочевой пузырь накапливает мочу и в ответ па сокращение детрузора наружный сфинктер автоматически рас-слаблястси, соответственно моча выделяется периодически.
Частичное недержание мочи может отмечаться у неврологически здоровых пациентов в виде ноч-
ного или дневного энуреза или и вніс феномена, носящего название стрессового недержания. В таких случаях внезапное острое повышение давления в мочевом пузыре не сопровождается, как зто должно быть в норме, быстрым повышением тонуса наружного сфинктера, а потому во время смеха, кашля или напряжения выделяется небольшое количество мочи.
В норме емкость мочевого пузыря равняется возрасту в годах плюс 60 мл. В клинической практике отмечаются значительные отклонения от этих показателей объема. Если пузырь имеет небольшую емкость, то мочеиспускание будет учащенным. При нормальном мочеобразовании н нормальной емкости мочевого пузыря у человека за сутки должно быть 4—6 мочеиспусканий. У многих пациентов, обращающихся за помощью но поводу нарушений мочеиспускания, отмечается намного более частое мочеиспускание или императивные позывы, а количество мочи значительно меньше, чем должно быть по возрасту.
Императивный позыв представляет собой состояние, которое развивается, когда первый позыв к мочеиспусканию, возникающий при заполнении мочевого пузыря наполовину, сопровождается не дальнейшей релаксацией детрузора, а ощущением, что мочеиспускание произойдет настолько скоро, что не удастся дойти до туалета.
Нормальный нижний мочевой тракт обеспечивает накопление мочи и опорожнение мочевого пузыря через соответствующие интервалы в соответствующей ситуации и препятствует проникновению инфекции. Инфекция мочевого тракта развивается в результате контаминации пузырной мочи. Чаще всего инфекция возникает у девочек, поскольку у них короткая уретра и недостаточно надежный механизм уретральной защиты. Предрасполагающими факторами является задержка мочи и неполное опорожнение мочевого пузыри (см. главу 52).
У пациентов с инфекцией нижнего моченого тракта прежде всего отмечается дизурия или болезненное мочеиспускание. Поскольку в результате инфекции возникает раздражение мочевого пузыря, то возникает также учащенное мочеиспускание и императивные позывы. Во многих случаях рецидивирующая инфекция мочевого тракта является результатом дисфункции мочевого пузыря, а не анатомических аномалий. Важно выяснить «уровень» инфекции. Инфекция нижних отделов обычно проявляется симптомами со стороны мочевого пузыря, в то время как при поражении верхних отделов отмечается температура и общие симптомы.
Важно выяснить анамнез в отношении процесса приучения ребенка к опрятности. Если недержание мочи было всегда — с периода иоворожденности до времени первых клинических проявлений, то скорее всего следует думать об анатомической аномалии, например о врожденно малом мочевом пузыре. Нормальное мочеиспускание и удержание мочи, сменившееся дневным недержанием, запорами и признаками инфекции, свидетельствует о приобретенной детрузорно-сфинктерной дисси-
