Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
в других случаях редко У ро динамическое обследование
Наличие в анамнезе функциональных нарушении
мочеиспускания
322 ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА И ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС
и число устьев мочеточников. В других ситуациях цистоскопия обычно производится лишь в сомнительных случаях для того, чтобы убедиться в целесообразности проведения именно консервативного лечения. Ценную информацию позволяет получить цистоскопия у больных, имеющих показания к хирургическому лечению, такие как ИМТ с прорывом гнойника, но без фебрильной лихорадки, наличие ко времени первых клинических проявлений уже значительного поражения почки, IV и V степени рефлкжеа, пубертатный возраст и отсутствие аффекта от лечения, проводившегося в течение 4 лет. Выявление при эндоскопии необратимых изменений в области устьев говорит о необходимости антирефпюксной операции. Если же состояние устьев позволяет предполагать благоприятный прогноз, то показано консервативное лечение.
В таблице 52-10 представлены показания к анти-рефлюксным операциям. Принятие решения об оперативном лечении должно быть строго индивидуальным. Высокая степень рефлюкса, сохраняющегося после 4 лет консервативного лечения, требует хирургического лечения.76
Следующие принципы лежат в основе антиреф-лкженых реконструктивных операций: {I) тщательное выделение и мобилизация мочеточника, (2) очень скрупулезное сохранение кровоснабжения, (3) создание длинного свободного туннеля. Обычно соотношение длины туннеля и диаметра мочеточника должно составлять или превышать 5:1. Указанные цели могут быть достигнуты различными способами (рис. 52-15).
Основные и наиболее существенные различия между применяющимися при ПМР оперативными вмешательствами касаются следующих аспектов:
(1) создается или нет анастомоз мочеточника,
(2) характер ушивания детрузора, (3) характер ушивания уротелия, (4) формируется ли новое
ТАБЛИЦА 52-10. Показання к антирефлюксным опернцням
Абсолютные
Опорожнение гнойного очага прн ИМТ
Прогрессирующее поражение почек, несмотря на супрессию
Непереносимость супрессивной терапии
Неэффективность лечения
ПМР V степени Относительные
Пубертатный возряст
Сохранение ПМР а течение 4 лет. несмотря нн супрікхивную
терапию ПМР IV степени
Аномальное устье мочеточника на цистоскопии
устье путем разреза (соответствующего размера) детрузора или ушивании его вокруг мочеточника.
Создание урегералыгого анастомоза увеличивает риск послеоперационной обструкции, в то время как ушивание детрузора увеличивает риск образования дивертикула. В таблице 52-11 отражены достоинства и недостатки некоторых анти-рефлюксных операций.86-" Трн наиболее распространенных метода, применяющихся в качестве первичного вмешательства при ПМР, представлены на рисунках от 52-16 до 52-18.
В таблице 52-12 отражена эффективность хирургических вмешательств. Большинство открытых операций дают прекрасные результаты. Хотя при эндоскопической коррекции процент успешных вмешательств ниже, зато частота осложнений меньше. Осложнения при этом (образование грануломы и т. д.) обычно связаны со свойствами инъецируемого коллагена или силиконовой пасты. Кроме того, эндоскопическая коррекция рефлюкса требует, по сравнению с открытыми хирургическими вмешательствами, более длительного пребывания в стационаре, большего количества анестетиков и более частого применения МЦУР."
ТАБЛИЦА 52-11. Достоинства и недостатки наиболее распространенных аитирефлюксных операций
Операция
Достоинства
t- убтригонал ьная (под треугольник) инъекции
Экстравезикальиая детрузорорафия
Продвижение мочеточника: Cohen (транстригональное) Clenn-Andersun
HuICh
Leaubelter-Polimno Paquin
Эндоскопическая процедура
Мочевой пузырь ие вскрывается Нет гематурии
Без урстсральнпго анастомоза Минимальный спазм мочевого пуэьгря Эндоскопически доступим устья Не бынает осложненией. связанных с формированием иоаого устья по методу Лидбеттера-Политано
Без уретсральиого анастомоза Хорошая альтернатива прн сочетании
с большим врожденным дивертикулом Отличная длина урстерального туннеля
с эндоскопически доступными устьями
мочеточников Универсальность: особенно приемлема
при сложных реконструктивных
вмешательствах
Инъецируемый материал:
Тефлон — миграция, образование грануломы
Коллаген — неопределенная длительность существования
Транстригональная - мочеточники трудно доступны эндоскопически
Glenn-Anderson — достигается ограниченная протяженность туннеля
Риск обструкции мочеточника Риск повреждении сигмовидной кишки при левосторонней ренмплантацин
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА И ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС 323
^CVBTF
" Ul
субтригональная инъекция
УрвТер4ЛЬНЫЙ ^
анастоиоі
продвижение ^ мочеточника вперед
экстравезикальная детрузорорафия
Рис. 52-15. Сравнение различных хирургических четодов коррекции рефлюкса- Общий принцип прн любом метоле — создание прочного детрузорного дна и податливого уротели-ального покрытия.
PAQUIN
Рис. 52-16. Техника экстравезнкальной антирсф-люксной детрузорорафии. A1 Разрез летрузора.
Б. Разделение детрузора продолжается до появления уротслия.
