Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ПЕРВИЧНЫЙ РЕФЛЮКС
Рис. 52-11. Зависимость частоты спонтанного исчезновения лузырно-мочеточннкового рефлюкса от его степени. Частота исчсшонсния первичного рефлюкса уменьшается с увеличением его степени (слева). При вторичном рефлюксе ВОЗМОЖНОСТЬ СПОИТаИНОГО ЄГО ИСЧеЗІЇОВе-НИЯ практически не зависит от степени, что говорит о необхолимости лечения первичной дисфункции мочевого пузыря кок главного прогностического критерия. Цифры над столбиками указывают число мочеточников.
ВТОРИЧНЫЙ РЕФЛЮКС
II III IV
Il III IV
СТЕПЕНЬ РЕФЛЮКСА
СТЕПЕНЬ РЕФЛЮКСА
320 ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА И ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС
Возраст
Рис. 52-12. Максимальный размер (длина) почки в зависимости от возраста (А), роста (В), массы теле (С) и повсрхлост тела (D).
ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА И ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС 321
* m ol 20
л jjj
п и
x TX 15
3 x
S 5
1 S ie о. 10
Io
SS 5
So
°с
toe Ї-ЇҐ
339
І
III IV V
СТЕПЕНЬ РЕФЛЮКСА
Рис. 52-13. Риск развития новых рубцов нти прогресснровання старых растет с увеличением степени пузырно-мочстичниконого рефлюкса. При каждой степени цифрами укяяанп числе чоче точим кон.
недостаточно ясными, однако определенную роль, по-видимому, играют иммунологические нарушения, захват макромолекул при поражении ме-зангия, сосудистые изменения при гипертензии H клубочковая гиперфильтрация. Из перечисленных теорий наиболее приемлемой и распространенной в настоящее время является теория клубочковой гм п ер фил ь гра ции.
Лечение. Неоперативное лечение ПМР эффективно в большинстве случаев (табл. 52-9) и состоит из четырех этапот (1) диагностика, (2) профилактика ннфекцнн. (3) лечение функциональных нарушений мочеиспускания и (4) наблюдение ла. бальным. Диагностика была описана выше. Следует подчеркнуть, что при ПМР абсолютно необходимо исключить функциональные нарушения мочеиспускания и обструкцию выходного отдела мочевого пузыря, а при их выянленни проводить соответствующее лечение. Пациенты» у которых есть подозрения на непроизвольные сокращения детру-зора, должны получать супрессивную терапию. С этой целью в большинстве стучаев мы применяем у детей оксибутинин (oxybulynin hydrochloride). Нейровезикальная дисфункция с задержками мочи может потребовать периодической катетеризации мочевого пузыря. Достаточная гидратация, гигиена промежности и лечение заболенаний кишечника имеют у этих больных решающее значение. За исключением мальчиков старшего возраста с низкой степенью рефлюкса, большинство детей требуют аптибиотикотерапии (см. табл. 52-5).
Как только разработан план консервативного лечения, больной должен быть поставлен на учет под длительное наблюдение, которое включает в себя прежде всего периодические і in сены мочи. Лучевые методы обследования применяют каждые 6—12 месяцев, в зависимости от сроков установления диагноза и характера течения заболевания. При этом особое внимание следует обращать на рост почки и фокальное образование рубцов. Мик-иионную цистоу ретро гра фи ю производят ежегодно. Контролируют также рост и развитие ребенка, состояние функции почек и кровяное давление (см. табл. 52-°).
Выше подчеркивалось значение уродинамичс-ского обследования. Необходимость в цистоскопии нояникает редко, если не считать тех больных,
Il 111 IV
СТЕПЕНЬ РЕОЛЮКСА
Рис. 52-14. Зависимость образования рубцов в почке от стене-ни рефлюкса у пациентов со вторичным рефлюксом. Риск рубцевания растет с увеличением степени рефлюкса. Цифрами при каждой степени указано число мочеточников.
у которых планируется хирургическое лечение. Перед антирефлюксными операциями необходимо сделать цистоскопию, чтобы исключить воспаление уротелия и установить характер, положение
ТАБЛИЦА 52-9. Обідне принципы неоперативною лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса
Лечение Гидратация Гигиена
Гигиена промежности
Избегать применения грубого мыла во время МЫТЬЯ Б BiIHHC пены для ванны шампуня Регуляция работы кишечника Предотвращать запоры j1Ic1ihtii энкопрел Супрессивные антибиотики Наблюдение без антибиотиков Анткхолннсргнчсские препараты, спазмолитики Наблюдение Посевы мочи
Ежемесячно в течение 3 месяцев после последней ИМ Г Затем каждые 2—3 месяца Лучевые методы обследования каждые 6—JZ месяцев PdJмеры почек (УЗИ, BhBV)
Фокальное рубцевание (рснальнос сканирование, BhEУ)
Мнкционнаы цистоупетрография (ежегодно)
Рентгенологическая МЦУГ
При начальном обследовании (мальчики, девочки
с подозрением на МВД)
В последующем при диспансерном наблюдении (НВД)
Изотопная МЦУГ
Рутинное наблюдение
Определение показателей развития ежегодно (рост, масса
тепа)
Кровяное давление
Рутинное (ежегодно)
1'енальное рубцевание (ежеквартально)
Ренальнне функциональные тесты
Азот мочевины крови, креатнннн (ежегодно при
(посторонней PH)
ГКФ (ежегодно при азотемии)
рост (см) X 0.55 / _,
—с-*— - — (КФ (мл/мнн/1,73 м2)
креатин нн сыворотки
Максимаіьная осмоляльиость мочи (ежегодно при
двусторонней PII)
Цистоскопия
Делается при проведении антирефлюксных операций,
