Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Немилова Т.К. -> "Детская хирургия" -> 230

Детская хирургия - Немилова Т.К.

Немилова Т.К. Детская хирургия — Пит—Тал, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurg1997.djvu
Предыдущая << 1 .. 224 225 226 227 228 229 < 230 > 231 232 233 234 235 236 .. 291 >> Следующая

304 МОЧЕТОЧНИК
Рис. 51-10. Простое уретероцеле. A1 На экскреторной уротрамче витны бульбообраэные мочеточники, впадающие в мочевой пузырь. Гидроуретер не столь тяжелый, как при эктопическом уретероиеле. В, Фото во время операции. Видны два небольших уретероцеле. Хирургическое вмешательство заключалось в частичной резекции («снесение крыши») каждого уретероцеле и ренмплаита-ции каждого мочеточника.
видное образование в зоне впадения мочеточника в мочевой пузырь (рис. 51-10). На микционной цнетоурстрограмме выявляется дефект наполнения. Рефлюкс отмечается редко. Изменения в области верхних мочевых путей обычно не так выражены, как в зоне самого урегероцеле.40 Цистоскопия подтверждает диагноз. Лечение в большинстве случаев состоит в иссечении уретероцеле и реимплантации мочеточника.2*'J0,41 При небольшом простом уретероцеле некоторые хирурги считают возможным ограничиться его эндоскопическим трансуретралышм рассечением (разрезом).36 Если возникает рефлюкс. то в последующем производят антирефлюксную операцию. В редких случаях, когда имеется тяжелое поражение почки, целесообразно произвести нефроуретерэктомию. При необычном сочетании простого уретероцеле с удвоением мочевого тракта, операцией выбора, даже при отсутствии обструкции или рефлюкса в нижний мочеточник, является частичное иссечение стенки («срезание крыши») уретероцеле и реимплантация двух мочеточников в общем влагалище.
У пациентов с эктопическим уретероцеле обычно уже в течение первых нескольких месяцев жиани развивается инфекция мочевого тракта. У депочек может возникнуть выпадение эктопического уретероцеле, что иногда приводит к обструкции уретры. На рисунке 51-11 представлено выпадение эктопического уретероцеле через уретру. В отличие от простого уретероцеле эктопическое порой очень трудно обнаружить не только при осмотре, но и на цистоскопии, даже если обследование производится опытными специалистами. При уретероцеле обычно отмечаются диспластические изменения в почке. Наиболее достоверным и информативным методом обследования, позволяющим подтвердить диагноз уретероцеле, является ультразвуковое обследование- Деформация и «опрокинутое» положе-
ние нижних чашек, симптом увядшего цветка или асимметрия полостной системы на экскреторных урограммах, а также дефект наполнения в мочевом пузыре на микционной цистоуретрограмме подтверждают диагноз.
Рисунок 51-12А демонстрирует округлый дефект наполнения в мочевом пузыре на экскреторной уро-грамме. На рисунке 51-12В представлена ретроградная пиедограмма. на которой видны диспластические изменения верхнего сегмента почки и изогнутый расширенный мочеточник. Иногда на стороне поражения отмечается рефлюкс в нижний сегмент, обусловленный недоразвитием стенки
Рис. J/-//. Выпадение эктопического уретероцеле у 3-мєсячію-го ребенка с клиническими проявлениями инфекции моченого тракта.
МОЧЕТОЧНИК 305
І,
Рис. 51-12. А, На экскреторной урогрнммс у девочки, представленной на рисунке 51-11, видно смещение нижних отделов моче-точников справа и дефект наполнения в мочевом пузыре. В. На ретроградной пнелограмме — признаки обструкции верхнего полюса почки. Данное обследование было произведено путем пункции выпавшего эктопического уретероцеле и катетеризации мочеточника от ыюкнего полюса. Затем одновременно введено контрастное вещество. Хирургическое лечение заключалось в частичном иссечении («снесение крыши*) уретероцеле. реконструкции дна мочевого пузыря и уретры, реимплантации мочеточника нижнего сегмента и йерхней геминефроуретерэктомни.
мочееого пузыря и отсутствием интрамуралъного отдела нижнего мочеточника. Выраженное расширение и извилистость мочеточника могут вести не к рефлюксу, а к обструкции нижнего отдела мочеточника. Очень большое уретероцеле норой вызывает изменении не только на стороне поражении, но и обструкцию или рефлюкс на противоположной стороне.
Хотя для подтверждения подозреваемого но рентгенологическим данным тиагноза и используется цистоуретроскопия, однако уретероцеле не всегда может быть четко выявлено эндоскопически. Эктопическое уретероцеле имеет очень неопределенные границы и иногда занимает значительную часть шейки мочевого пузыря и уретры. В некоторых случаях на цистоскопии оно выглядит как большой дивертикул. Попытки увидеть отверстие уретероцеле могут быть затруднены, и иногда это отверстие попадает в поле зрения совершенно неожиданно и случайно. Инъецирование уретероцеле через тонкую иглу, подсоединенную к мочеточни-ковому катетеру, очерчивает зону поражения. Этот прием может быть использован и во время операции после вскрытия мочевого пузыря.
Хирургическое лечение уретероцеле осуществляется практически точно по тем же принципам, что и при эктопии мочеточника.10,аВ настоящее время редко применяется цистоскопии с эндоскопическим частичным иссечением («снесением
крыши») стенки уретероцеле. У грудных детей, при отсутствии, по данным отсроченных рентгенограмм или интраоперационного осмотра, изменений почечной паренхимы целесообразно произвести уретероурстсростомию и иссечение остального отдела верхнего мочеточника, при этом нижний его участок оставляют в забрюшинном пространстве открытым. Если же верхний сегмент почки не функционирует, то следует произвести верхнюю геминефрэктомию с частичной уретерэктомией и дренированием (или без дренирования) остатка мочеточника. В тех случаях, когда операция осуществляется на фоне инфекции, избежать послеоперационного инфицирования оставшегося участка мочеточника, представляющего собой замкнутое пространство, позволяют два метода: дренирование уретерального остатка ретроградно введенным катетером или эндоскопическое частичное иссечение («снесение крыши») уретероцеле. Некоторые хирурги считают, что в удалении оставшегося сегмента уретероцеле нет необходимости.14 Лишь позже, если сохраняется рефлюкс н нижний полюс, следует произвести чреспузырное иссечение уретероцеле в комбинации с реимплинтаиией нижнего мочеточника и реконструкцией мочевого пузыря в области дефекта его мышечной стенки, образовавшегося на месте уретероцеле.
Предыдущая << 1 .. 224 225 226 227 228 229 < 230 > 231 232 233 234 235 236 .. 291 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed