Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Немилова Т.К. -> "Детская хирургия" -> 23

Детская хирургия - Немилова Т.К.

Немилова Т.К. Детская хирургия — Пит—Тал, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurg1997.djvu
Предыдущая << 1 .. 17 18 19 20 21 22 < 23 > 24 25 26 27 28 29 .. 291 >> Следующая

Альтернативными методами, не требующими общего обезболивания, являются пункционная" и ас-пирационная биопсия. При пункционноч методе используется биопсийный зажим-кусачки. Во взятом материале можно обнаружить клетки обоих сплетений. Недостатком этого способа в некоторых случаях является взятие малого (недостаточнпго лтя исследования) количества материала и порой довольно значительное кровотечение из места биопсии. Кроме того, данный метод сложно применять у более старших тетей, с которыми иногда трудно найти контакт.
Все более широкая популярность ректальной ас-пирапионной биопсин, при которой берется только слизистая и подслизистый слой, объясняется простотой метода и возможностью его использования в амбулаторных условиях. При исследовании ны-ннлнются гипертрофированные нервы и отсутствие ганглиозных клеток. Точность метода очень велика," если взято достаточное количество материала или несколько участков, а также при условии, что исследование проводится опытным морфологом. Если определяются ганглиозные клетки, то диагноз болезни Гиршпрунга, как правило, исключается. Единственное возможное осложнение аспира-ционнон биопсии — взятие недостаточного количества материала.
Важно осуществить биопсию выше зубчатой линии, поскольку в более дистальных отделах прямой кишки плотность расположения ганглиозных клеток уменьшается. Широкое распространение аспирациониой Пиопсии снязано еще и с тем. что в последнее время опровергнуто предположение, у гиержданшее, что Мейснсровскпс сплетение не распространяется в днетальном направлении так далеко, как Ауэрбаховское.24 По нашему мнению, чтобы избежать ложноположительных результатов, необходимо брать биопсийный материал на 2—3 см выше зубчатой .линии. При наличии короткого сегмента аганглиоза данный метод не позволяет исключить диагноз болезни Гиршпрунга. Другие исследователи и хирурги придерживаются иного мнения.
Б заключение хочется сказать, что детские хирурги чрезвычайно высоко оценивают информативность аспирациошюй биопсин, взятой па 2— 3 см выше зубчатой линии. И н этом плане их активно поддерживают наиболее опытные и квалифицированные патологоанатомы. Что касается лично меня, то в редких, наиболее сложных случаях я до сих пор eine использую полнослойную биопсию, особенно у детей старшего возраста при наличии подозрения на нейронную кишечную дисл-лазию.
32 БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА
Рис. 29-3. А, Полнослойный ректальный биоптат с нормальными ганглиоз-ными к.1еткамн (стрелки) в мышечном сплетении.
В, Полнослойный биоптат с отсутствием ганглиозных клеток и нсвраль-HOR гипертрофией в аганглнозном сегменте.
В литературе существует обширная информация относительно недостаточной точности гистологического диагноза аномалий ганглиозных клеток и кишечных нервов. Точность диагностики возрастает, если проводится непосредственное срочное исследование замороженных срезов, а также различные виды окрасок множественных срезов.13 Наиболее широко используется окраска гематоксилин-эозином (H & Е). Кроме того, применяется окраска для выявления ацетилхолинзетеразы (АХЭ), субстанции Р, нейрон-специфической ено-лазы и S—100 протеина. H & E срезы в течение долгого времени считались стандартными как при обычном, так и при срочном исследовании.2* Окраска на АХЭ также дает достаточно точные результаты, однако ее применение ограничено.27.
Дифференциальная диагностика. При проведении дифференциальной диагностики существенное
значение имеет возраст больного. У новорожденных множество видов патологии проявляется рвотой с примесью желчи, увеличением живота и задержкой стула. В настоящее время значительно увеличилась частота рождения недоношенных детей, а сепсис любого происхождения в этой группе больных может проявляться абдоминальными симптомами, аналогичными тем, что отмечаются при некротическом энтероколите (НЭК), подозреваемом или объективно подтвержденном. При дифференциальной диагностике НЭК и болезни Гиршпрунга важно учитывать гестационный возраст и факторы риска, характерные для НЭК, а также реакцию на консервативное лечение. Проведение ирригографии при острых клинических проявлениях НЭК неразумно. Если на консервативное лечение нет ожидаемой реакции, то наименее рискованным диагностическим методом является ас-
БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА 33
пирациоішая биопсия, однако она редко бывает показана.
У доношенных детей с клиническими признаками обструкции тонкой (дистальных се отделов) или толстой кишки множество видов патологии, кроме болезни Гиршпрунга, должны учитываться при дифференциальной диагностике, включая синдромы суженной левой половины colon, меко-ниевой пробки, мегацистис-микроколон-кишечной гипопсристальтики, а также простой мекониевый илеус. Дифференцировать болезнь Гиршпрунга с атрезией дистальних отделов кишечника обычно несложно, если сделаны обзорные рентгенограммы брюшной полости.
С чией точки зрении, синдромы мекониевой пробки и суженной левой половины толстой кишки являются синонимами.2' Новорожденные с данной патологией обычно рождаются доношенными. Заболевание проявляется симптомами непроходимости дистальных отделен кишечника. У многих детей с этой патологией матери страдают диабетом. Кроме того, заболенание нередко сопровождается сепсисом. На крригограммах определяется переходная зона в области селезеночного изгиба или проксимальных отделов левой половины толстой кишки, напоминающая картину болезни Гиршпрунга. Провести дифференциальную диагностику помогают несколько признаков. Диаметр прямой кишки при этом синдроме обычно нормальный (не уменьшенный). Суженная colon (дистальнее переходной зоны) имеет ровные стенки, без признаков усиленных сокращений. После нрригографии часто отмечается обильное отхождеиие чекония, в результате чего клинические проявления или уменьшаются, или вовсе исчезают. Опорожнение кишечника может быть стимулировано в дальнейшем использованием гипертонических водорастворимых контрастных веществ с ити без детергентов. Поскольку при болезни Гиршпрунга переходная зона может локализоваться в области селезеночного изгиба, а также в связи с тем, что данные нрригографии не всегда достоверны, у всех новорожденных с описанной выше клинико-рентгенологи-ческой картиной необходимо производить ректальную биопсию. Показании к колосточии при данном синдроме возникают редко, обычно лишь в связи с перфорацией.
Предыдущая << 1 .. 17 18 19 20 21 22 < 23 > 24 25 26 27 28 29 .. 291 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed