Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
пускания. В редких случаях расширенный верхний мочеточник передавливает нижний, вызывая его обструкцию, в результате чего иногда развивается атрофия или пиелонефритические рубцовые изменения. При микционной цистоуретрографии может быть выявлен рефлюкс в эктопированный мочеточник, в нижний мочеточник на ипсилатеральиой стороне или, R редких случаях, в оба мочеточника.
Эктопированный мочеточник может быть обнаружен при осмотре промежности, при цистоскопии или при вагиноскопии. Порой, однако, найти его устье бывает довольно сложно. В таких случаях, даже если функция верхнего сегмента почки снижена, помогает внутривенное введение индигокар-мина. При наличии единою (неудвоенного) экто-пированного мочеточника наиболее информативными методами диагностики являются в настоящее время ультразвуковое обследование и компьютер-пая томография.
Как только диагноз подтвержден, сразу проводится оперативное лечение по тем же принципам, что и при удвоении мочеточников.">,л*'37 Следовать этим принципам особенно необходимо в тех случаях, когда эктопия сочетается с удвоением и локализацией устья мочеточника проксимальнее наружного моченого сфинктера. Применяется один из днух видов оперативных вмешательств: реимплан-тация удвоенного мочеточника единым комплексом или верхняя гемипефруретерэктомия с рсимплан-тацией нижнего мочеточники. У мальчиков при эктопии мочеточники в половой тракт мочеточник обычно не удвоен, а паренхима почки резко умень-
МОЧЕТОЧНИК 303
шена в объеме. В таких случаях целесообразнее всего произвести нефроурстсрэктомию.
У девочек в тех случаях, когда мочеточник проходит через наружный мочевой сфинктер, следует соблюдать очень большую осторожность, чтобы не повредить сфинктер мочевого пузыря. Катетеризация устьев как нормального, так и эктопиро-BiIиного мочеточников и расширение последнего путем введения в него физиологического или красящего раствора позволяет идентифицировать ход мочеточников позади мочевого пузыря. Следует очень осторожно разъединять мочеточники, чтобы сохранить кровоснабжение нижнего мочеточника. Дистальную часть эктопированного мочеточника выделяют позади мочевого пузыря до уровня шейки и наружного мочевого сфинктера, где мочеточник перевязывают. Если возможно, то слизистую выстилку этой оставшейся культи следует удалить, что позволяет ушить устье. Проксимальную часть эктопированного мочеточника удаляют вместе с диспластически измененным и атрофированным верхним сегментом почки из отдельного бокового разреза. В тех редких случаях, когда верхний сегмент имеет функционирующую паренхиму, целесообразно произвести уретеропиелосто-мию или урстсроуретеростомию, анастомозируя верхний мочеточник с нижней лоханкой или с нижним мочеточником.
У грудных детей предпочтительна верхняя геми-нефрэктомия и уретерэктомия через один боковой разрез с оставлением нижней части эктопированного мочеточника. Когда ребенок становится старше, то при наличии рецидивирующей инфекции, свидетельствующей о том, что остатки мочеточника функционируют как дивертикул, производят завершающую операцию — удаление дистального отдела эктопированного мочеточника.
• Уретероцеле. Уретероцеле подразделяется на FipocToe и эктопическое." Простое уретероцеле обычно бывает при едином мочеточнике, эктопическое — при удвоенном. На рисунке 51-9 представлены различные типы уретероцеле. Существует и другая классификация, основанная на патологической анатомии порока3 и выделяющая три его типа: стенотический, сфинктерный и сфинктеросте-нотический. В данной классификации более углубленно представлена патологическая анатомия уретероцеле. Подразделение уретероцеле на простое и эктопическое в большей степени ориентировано на клинические проявления.
По данным аутопсии, частота уретероцеле у детей составляет 1:500.3' У девочек эта патология встречается в 3—4 раза чаще, чем у мальчиков. У 15% пациентов отмечается двустороннее уретероцеле.3* Выдвинуты несколько теорий, объясняющих этиологию уретероцеле. Согласно наиболее распространенной из них, данный порок является следствием персистирования мембраны Chwalle — эпителиальной пластинки между каузальным конном вольфова протока и урогенитальным синусом или клоакой. Нарушение процесса спонтанного рассасывания ЭТОЙ мембраны приводит к дшіатацпи терминального сегмента мочеточника и стенозу его устья.'1'3' Аномальное развитие мускулатуры терминального отдела мочеточника и задержка внедрения вольфова протока в урогенитальиый синус также является фактором, способствующим образованию уретероцеле.3
Простое или «взрослое» уретероцеле редко встречается у детей. Этот тип патологии обычно проявляется инфекцией мочевого тракта или обструкцией. При ультразвуковом исследовании определяется гидронефроз и гидроуретер. На экскреторной урограмме может быть обнаружено бульбо-
Рис. 51 9. Типы уретероцеле. А, Небольшие «пярпелые» уретероцеле. В, Большое уретероцеле с нормальным мочеточником нижнего полюса. С, Большое уретероцеле, наслаивающееся на илсшштеральный нижний мочеточник и контралатеральный, вызывай рефлюкс. Такое уретероцеле может также быть причиной обструкции шейкн мочевого пузыря. D, Эктопическое уретероцеле. распространяющееся в область шейки моченого пузыря и частично в уретру, Нрн таком варианте может возникнуть ныладевие уретероцеле я обструкция уретры. Устье уретероцеле обычно расположено дистально.
