Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
У пациентов с удвоением мочеточников существует четкая корреляция между локализацией устья мочеточника и морфологией почечной паренхимы.3 Если устье расположено в пределах мочепузыр-ного треугольника, то структура ночки обычно нормальная. Чем более эктониропано устье, чем более оно расширено и чем более извитое строение имеет нижняя треть мочеточника, тем серьезнее сочетанные диспластическис изменения паренхимы ночки.
Атрезия и гипоплазия мочеточника. Нарушение развития уретсрального зачатка ведет к агенезии мочеточника, нарушению развития почечной парен-
химы и недоразвитию мочепузырною треугольника иа инсилатеральной стороне. Обычно возникает компенсаторная гипертрофия контралатеральной почки. Однако недоразвитие треугольника может быть связано и с редкой аномалией ипсилатераль-ной почки с эктопией мочеточника.
Когда один из мочеточников слепо заканчивается, то это обычно сочетается с днеплазией почки, известной под названием мультикистозной диспла-зии.6 Мочеточник может иметь один или несколько участков атрезии, на которых он замещеи фиброзным тяжем. Слепо заканчивающийся мочеточник выявляется, как правило, случайно. В хирургическом лечении обычно нет необходимости, однако в тех случаях, когда отмечается рецидивирующая инфекция мочевого тракта или боли в боку, может возникнуть необходимость в удалении мочеточника.
Раздвоенный мочеточник имеет один слепой конец (рис. 51-1). Слепо заканчивающийся мочеточник может отходить в виде бокового ответвления от нормального мочеточника или иметь свое собственное устье п мочевом пузыре. Иссечение слепо заканчивающегося мочеточника может понадобиться в связи с рецидивирующей инфекцией мочевого тракта, поскольку слепой конец играет роль дивертикула.' Полное удаление слепо заканчивающегося мочеточника должно производиться очень осторожно во избежание повреждения нормально функционирующего мочеточника с этой стороны. Иногда возникает необходимость в реимплантаиии нормального мочеточника.
В редких случаях возникает атрезия дистального отдела моче і очника.8 Если при этом имеется функционирующая почечная паренхима, то патология может проявляться в виде опухолевидного образования в животе, которое следует дифференцировать с другими ретроперитонеальными и наравеяикальными образованиями. На экскреторных урограммах функция почки отсутствует. При цистографии иногда отмечаются признаки сдавления мочевого пузыря снаружи. Существенную помощь может оказать ультразвуковое исследование
МОЧЕТОЧНИК 297
Рис. Sl-I. А. На экскреторной урограммс — удвоение правого мочеточника со слепым окончанием OJHOiI из его пщовни (стрелка)
В. Ha боковой цистограм-Me рефлкжс в оба мочеточники <СТре1КЛ).
н компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества. В таких случаях почечная паренхима как правило не сохраняется.
Стеноз мочеточника. Наиболее частой локализацией стеноза мочеточника является дистальний его отдел непосредственно над уретеровезикаль-ным соединением. Стеноз верхней или средней трети встречается намного реже.*-10 Проксимальнее зоны сужения обычно видны мышечная гипертрофия и гиперплазии, что свидетельствует о наличии обструкции. Лечение определяется состоянием функции почки на пораженной стороне. Если не сохранилось достаточное количество почечной ткани, то показана нефроуретерэктомия. Когда функция почки удовлетворительна и стриктура имеется на одном участке, небольшом по протяженности, то возможна резекция зоны сужения и уретероуретеростомия. Анастомоз должен быть создан в косом направлении с лонатовидным срезом обоих анастомозируемых участков во избежание формирования стриктуры. При выраженном несоответствии диаметров анастомозируемых участков целесообразно сделать лопатовидный срез суженного участка или конусообразно сузить широкий отдел, чтобы уменьшить вероятность развития стеноза и обструкции."
Клапаны мочеточника. Клапаны мочеточника встречаются редко, а вторичная обструкция при них — еще реже.' При анализе 328 наблюдений аномалий мочеточников, в 43 случаях отмечены поперечные складки слизистой, содержащие гладко-мышечные волокна, и изменения в проксимальном отделе, связанные с обструкцией." Волынинство складок мочеточника располагается в непосредственной близости от ниелоуретерального сег-
мента,11 что отчетливо выявляется при антеград-ной пиелографии в виде признаков обструкции ниже пиелоуретерального сегмента.
Точный диагноз редко удается установить до операции. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от функции почки и определяется так же, как при стенозе мочеточника.
Дивертикул мочеточника. В большинстве случаев дивертикул мочеточника скорее всего представляет собой слепо заканчивающийся раздвоенный мочеточник. Однако описаны случаи и врожденного дивертикула, который может исходить из мочеточника на любом уровне." Дивертикул, исходящий нз пиелоуретерального сегмента, возможно, является примитивной чашкой, которая не смогла стать частью нормальной собирательной системы.2 Большинство дивертикулов проявляется в виде обструкции, инфекции или пальпируемого образования. В зависимости от состояния функции почки хирургическое лечение состоит либо в иефро-уретерэктомии, либо просто в дивертикулэктомии.
