Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
По вышеуказанным причинам мы применяем лучевые методы диагностики — специальную сцинтиграфию яичка — в тех случаях, когда на основании клинических данных в большей степени подозреваем не нерекрут яичка, а эпидидимит или перекрут придатков, к тому же при условии, что обследование будет проведено не позже, чем через час. Еще одним критерием мы руководствуемся в диагностике и принятии решения о необходимости проведения дополнительного обследования или неотложного оперативного вмешательства. Поскольку после 24-часовой ишемии (см. ниже в разделе лечения) жизнеспособность яичка редко восстанавливается и лишь при длительности перекрута менее 12 часов удается, как правило, сохранить яичко, то мы придерживаемся этих временных ограничений, когда определяем необходимость использования лучевых методов исследования, не допуская, чтобы их применение увеличивало риск утраты жизнеспособности яичка. Поэтому, при острой мошонке с продолжительностью заболевания 24 часа и более, мы несколько дольше можем ожидать проведения сцинтиграфии, чем при длительности заболевания меньше 12 часов, разумеется, при отсутствии каких-либо других клинических данных, дополнительно влияющих на нашу тактику.
Лечение. Как только в результате осмотра или дополнительного обследовании установлен и не вызывает сомнений диагноз перекрута яичка, должна быть предпринята попытка мануального устранения перекрута с целью восстановления кровотока. При этом используют парентеральную седатацию или местную инфильтрацию канатика анестетиками (мы данную методику не применяем). В результате купируется боль, а также, по некоторым данным, восстанавливается пульсация кровотока в яичке, что подтверждается обследованием по Донплеру." Если мануальное устранение перекрута оказалось успешным, то операцию фиксации яичка можно отложить на некоторое время. Орхи-псксия должна быть произведена с двух сторон, что позволяет предотвратить рецидив перекрута
ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА 293
ипсилатерального яичка, а также возможный в будущем перекрут контралатералыюго яичка.
В большинстве случаев операцию устранения псрскрута и фиксации яичка осуществляют через мошоночный доступ. Вертикальный разрез по шву мошонки открывает хороший доступ к обеим ее половинам и проще ушивается. Возможно также применение и двух поперечных разрезов по складкам мошонки. Мы применяем разрез по шву мошонки, за исключением случаев, когда при поздней диагностике перекрута яичка имеются признаки его расплавления и инфицировании или абсцесса мошонки. В подобной ситуации сначала можно сделать разрез на контралатеральной половине мошонки, чтобы фиксировать непораженное яичко, а затем, тщательно отграничив эту половину во избежание инфицирования, переходить к вмешательству на пораженной стороне.
В одном случае у ребенка с большим абсцессом мошонки при пропущенном перекруте яичка 10-дневной давности мы произвели орхэктомию и дренирование на стороне поражения, назначили антибиотики широкого спектра действия, отложив операцию фиксации яичка на противоположной стороне на 48 часов. Такая тактика позволила снизить риск инфицирования контралатеральной стороны ко времени проведения «профилактической» орхипексии, когда дренаж был уже удален.
Как только во время операции открыто яичко, следует немедленно устранить перекрут канатика. Яичко обкладывают теплыми влажными салфетками, чтобы усилить кровоток, однако ишемический инсульт, без сомнения, очень мощно индуцирует полнокровие. При наличии сомнений в жизнеспособности яичка предлагаются различные способы и критерии ее оценки, включая активность кровотечения из краев белочной оболочки, показатели кровотока, измеренные по Допплеру с применением стерильного датчика,1 внутривенное введение флюоресцирующего красители.56
Фиксация яичка может быть осуществлена одним из двух способов: (П наложение нескольких не-рассасывающихся швов, фиксирующих белочную оболочку к мошонке и (2) выворачивание всей влагалищной оболочки, в результате чего открывается большая по площади поверхность, способная припаиваться, обеспечивая тем самым фиксацию. В случаях, когда не применяется первый метод или влагалищная оболочка ушивается после ликвидации перекрута, создаются благоприятные условия дли рецидива заворота. Мы предпочитаем фиксировать яичко четырьмя швами крученой нейлоновой нитью без ушивания влагалищной оболочки. Разрез на мошонке ушивают синтетическими рассасывающимися швами.
Прогноз. Если после устранения перекрута жизнеспособность яичка четко не восстановилась, то очень сомнительна целесообразность его оставления. Длительное существование такого яичка после операции требует ответов иа два вопроса. Во-первых, может ли это яичко обеспечить приемлемые косметические и функциональные результаты? И во-вторых, не будет ли оставшееся
ТАБЛИЦА 50-3. Длительность перекрута и сохранение жизнеспособности иичка
Длитеіьность перекрута Жизиеспосийность янчка
(¦ часах) сохранена <%)
Меньше 6 85-97
6—12 55—85
12 24 20 SO
Больше 24 Меньше 10
ишемическн пораженное яичко оказывать неблагоприятное влияние? Считается, что продолжительность перекрута оказывает пагубное воздействие как непосредственно на жизнеспособность яичка, так и на его развитие в последующем (табл. 50-3)." Эксперименты на животных показывают, что в яичке существует определенная «клеточная иерархия» в отношении реакции на ишемию. У собак в клетках Сертоли тяжелые изменения отмечались после 4 часов ишемии, в то время как клетки Лейдига были более устойчивы, но и они практически полностью разрушались после 10 -12-часовой ишемии.2* Не известно, применимы ли эти данные к человеку.
