Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
В анамнезе нередко отмечаются кратковременные приступы подобных болей в области яичка, проходивших самостоятельно, что может быть объяснено эпизодами перекрута со спонтанным «раскручиванием».* Наличие таких эпизодов должно расцениваться как еще один дополнительный фактор, подтверждающий необходимость срочного хирургического вмешательства.
Как уже упоминалось выше, перекрут яичка часто сопровождается симптоматикой со стороны живота и желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты или болей в нижних отделах живота. Отсутствие этих симптомов никоим образом, однако, не должно позволять исключать диагноз, поскольку подобные проявления имеются у относительно небольшого процента (25%) всех больных с перекрутом яичка. Абдоминальные симптомы часто при первом осмотре ребенка вводит врача в заблуждение. Нас порой просили посмотреть ребенка с подозрением на аппендицит, когда на самом деле у больного оказывался перекрут яичка. Бозможна и обратная ситуация, но она встречается редко. Так, недавно одному больному, у которого имелись сильные боли в области мошонки, потребовалась аппендэктомия в связи с острым аппендицитом, диагноз которого был подтвержден. Боль в животе в сочетании с припухлостью в паховой области (или без этой припухлости) и отсутствием яичка в мошонке довольно достоверно позволяет поставить диагноз перекрута неопустившегося яичка.
Симптомы со стороны мочевого тракта, такие как учащенное, болезненное мочеиспускание, ди-эуричеекие расстройства, лихорадка, пиурия, более часто встречаются при эпидидимите. У некоторых пациентов с перекрутом яичка отмечаются легкие нарушения мочеиспускания. Когда эти симптомы выражены значительно и ими обусловлены основные жалобы, необходимо тщательно обследовать больного на предмет сочетанной инфекции мочевого тракта. Обычно такие проявлении позволяют отказаться от диагноза перекрута яичка или его придатков, так как более характерны для зниди-димита.
Данные физикального обследования бывают разнообразны и порой трудны для трактовки, поскольку в связи с воспалением и болезненностью не всегда удается как следует осмотреть ребенка и его мошонку. Покраснение и отек мошонки могут быть прн любом из трех основных заболеваний, проявляющихся «острой мошонкой», а потому данный симптом не оказывает существенной помощи в дифференциальной диагностике. Острый
перекрут яичка в ранние сроки не успевает привести к значительным изменениям мошонки, в то время как перекрут придатков продолжительностью 24—36 часов, или даже меньше, может проявиться четко выраженным утолщением и покраснением кожи мошонки.
Помощь в диагностике может оказать четкое выявление локализации болезненности. Так, при тщательной, но мягкой пальпации иногда отчетливо определяется локальная болезненность именно в области придатка (эпидидимит), яичка (перекрут яичка) или привеска (перекрут привеска).
Изменение анатомических взаимоотношений ннутримошоночных образований не играеі особой роли в диагностике, хотя некоторые исследователи и придают этому фактору определенное значение. Однако (1) аномальное положение яичка, лежащего в мошонке поперечно, (2) расположение придатка спереди, (3) приподнятое положение яичка из-за укорочения канатика и (4) отсутствие кре-мастерного рефлекса на пораженной стороне — все эти признаки помогают уточнить диагноз. В то же время ни один из указанных симптомов не является патогномоничным, поэтому все они должны рассматриваться с определенной долей условности.
Большое диагностическое значение придается симптому (если он имеется) «синей точки», соответствующей по локализации перекрученному привеску, яичку или придатку.8 Иногда этот симптом отчетливо не определяется из-за отека и гиперемии мошонки, особенно при давности заболевания, превышающей 24 часа. В таком случае трансиллюминация (осмотр в проходящем свете) в затемненном помещении помогает выявить невидимый при других условиях некротически измененный придаток, создающий эффект «черной точки*, «плавающей» в содержимом мошонки, имеющем ярко-красный цвет. В других обстоятельствах перекрученные .элементы придатка могут быть не видны, но отчетливо определяются при пальпации в виде плотного, подвижного и болезненного узелка, который ощущается даже через отечную и утолщенную кожу мошонки. Эти признаки характерны для перекрута придатков и, если при этом нет локальной болезненности яичка, исключают необходимость дальнейшего обследования. Важно знать различные варианты расположения придатков яичка (рис. 50-1)10 и, соответственно, тщательно обследовать все отделы мошонки. Особое внимание необходимо обращать на парадидимис (придаток привеска яичка или жиральдесов орган), который находится наиболее проксимально, но может располагаться и вдоль семенного канатика, а иногда даже отходит от канатика в дистальний отдел пахового канала, располагаясь значительно выше яичка. У одного из наших пациентов остро возникла припухлость в левой паховой области с гиперемией и болезненностью, что вызвало подозрение на ущемленную паховую грыжу. Во время вмешательства (паховый доступ) обнаружена и удалена некротически измененная киста придатка привеска (рис. 50-2).
