Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
НЕОПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ 283
оказаться при естественном процессе опущения. Причем операция должна быть произведена до двух лет, то есть до того, как возникнут благоприятные условия для постоянного повреждения яичек.
Малигнизация. Хотя частота злокачественного перерождения неопустившегося яички мала, однако данные о несомненной связи малипіизацни и нс-опущения яичек имеются, и, разумеется, этот фактор должен стоять иа первом месте при решении вопроса о хирургической коррекции при крип-торхизме. Более точно данная проблема может быть представлена следующими цифрами. У взрослых мужчин в общей популяции злокачественные изменения в яичках возникают в 0,0021% случаев.35 Частота же крипторхизма составляет 0.28% или 2,8 на 1000.3' И если озлокачествление неопу-стивпшхея яичек возникает даже лишь в редких случаях, то среди пациентов с крипторхизмом можно ожидать значительно более высокой частоты озлокачествления. Во многих исследованиях больших серий наблюдений отмечается, что частота крипторхизма у пациентов с опухолями яичек составляет до 30%," но преимущественно приводятся цифры около 12%.''37 Сопоставление 12% и 0,28% означает, что опухоли яичек должны встречаться при крипторхизме в 40 раз чаще, чем а общей популяции. Смущает, разумеется, тот факт, что в контралатеральном яичке, находящемся в нормальном положении в мошонке, также отмечается более высокая частота малигнизации."'40 И еще более обескураживает то, что хирургическое вмешательство при крипторхизме не уменьшает частоту озлокачествления, " а просто позволяет более рано выявлять малишизацию, если она развивается. К сожалению, не часто мальчики, подвергнутые орхипексии в детском возрасте, наблюдаются достаточно долго, когда они становятся взрослыми, чтобы можно было проанализировать достоверно феномен малигнизации. Возможно, орхипексия в очень раннем возрасте может как-то изменить подверженность озлокачествлению. хотя малигнизация контралатсрального, нормально опустившегося яичка, позволяет сомневаться в достоверности подобных предположений. Можно лишь надеяться, что по мере более глубокого изучения семиномы — наиболее частой опухоли яичка, возникающей у пациентов с крипторхизмом, мы сможем четко установить эту связь.
Травма и нерекрут. Яичко, находящееся в мошонке, обладает невысоким риском повреждения при обычной двигательной активности ребенка, что объясняется подвижностью яичка. Яичко же, находящееся в аномальном положении, например в поверхностном паховом кармане, более подвержено повреждению и, кроме того, обусловливает состояние дискомфорта для ребенка. Орхипексия устраняет возможность травмы. Перекрут неопустившегося яичка может возникнуть внутриутробно''1 или в любое время после рождения. Извсст-пы также случаи перекрута яичка, пораженного семиномой и расположенного в брюшной полости.45 У ребенка с болями в животе и криптор-
хизмом в перечень дифференцируемых причин болевого синдрома должен быть включен и перекрут неопустившегося яичка.
Косметические и психологические аспекты. Если для маленьких детей крипторхизм не представляет никаких проблем, то когда сверстники в школе начинают обращать на мальчика пристальное внимание во время гимнастических занятий или в душе, ребенок может стать предметом насмешек. Поэтому разумно ограждать детей от подобных неприятностей, осуществляя орхипексии) до поступления в школу.
Лечение. Нехирургическое лечение. Хотя до сих пор ведется спор относительно роли лечения человеческим хорионгонадотропином (чХГ), однако можно с уверенностью говорить, что лечение крипторхизма должно быть хирургическим. Скорее всего, хорошие результаты терапии чХГ в прошлом были связаны с ошибками диагностики, когда ретракция яичка принималась за крипторхизм, а при ретракции лечение чХГ дает прекрасный эффект. Возможно, вполне рационально назначать чХГ детям с двусторонним крипторхизмом. однако двустороннее поражение встречается редко.
Техника хирургических вмешательств. Характер хирургических вмешательств при крипторхизме существенно изменился с течением времени. На смену травматичной операции Бевепа пришли новые, более деликатные И точные методы.4*' ' Операция Торека,48 при которой яичко прикреплялось к бедру и освобождалось от этой фиксации во время второго этапа, признана неприемлемой в связи с высокой частотой атрофии яичка при использовании этого метода.
В настоящее время применяются два метода фиксации яичка в мошонке. Один из них состоит в транссептальной фиксации, при которой яичко перемещается в противоположную половину мошонки путем проведения его через окно в перегородке мошонки.4' Второй метод используется наиболее часто и заключается в перемещении яичка в карман мясистой оболочки (рис. 49-1), в результате яичко оказывается снаружи этой оболочки (fascia dartos) непосредственно под кожей."'50,51 Оба метода дают прекрасные косметические результаты, и низведенное яичко выглядит совершенно так же, как нормальное, самостоятельно опустившееся.
Орхипексия обычно производится амбулаторно, под общим наркозом. Больной лежит на спине (см. рис. 49-1 от А до М). Яичко, элементы канатика и почти всегда имеющийся грыжевой мешок мобилизуют. Полностью удаляют остатки губерна-кулума. Именно наличием этих остатков можно объяснить эктопированное положение яичка, прилежащего чаще всего к лонному бугорку. Очень большую осторожность следует соблюдать, чтобы не повредить семявыносящий проток, поскольку он может иметь несколько избыточную, по сравнению с сосудами, длину и образовывать петлю позади яичка и его придатка.
