Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
НЕОПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ 281
няя семенная фасция, то видно, что придаток яичка либо свободно соединен с яичком, либо лежит отдельно. Придаток опускается дальше яичка, а семявыносящий проток удлинен по сравнению с сосудами яичка. Когда яичко остается в канале, то оно обычно лежит внутри влагалищной оболочки, которая тоньше обычного грыжевого мешка. Привесок яичка часто выпячивается. В 90% (не считая рстрагированных яичек) имеется открытый вагинальный отросток или истинный грыжевой мешок.* Когда яичко обнаружено, то при проксимальном его подтягивании часто можно ощутить аномальное прикрепление губернакулума. Редко выявляется кожная впадина мошонки, как ато бывает, когда проксимальная тракиия осуществляется при наличии опустившегося яичка.
Частота. Неопущение яичка редко встречается у взрослых. Но данным сводной статистики, при обследовании 12 миллионов военных рекрутов крипторхизм выявлен в 0,28%.7-" В 50% случаев неопущенным было правое яичко, в 25% — левое и в 25% — оба яичка. Частота поражения с той или другой стороны соответствует этим показателям при паховых грыжах у детей и объясняется очередностью опускания яичек — правое опускается позже, чем левое. У недоношенных детей при рождении крипторхизм отмечается в ? раз чаще, чем у доношенных-' К году жизни это превышение становится десятикратным, и частота криптор-хизма у детей, родившихся недоношенными, составляет в этом возрасте 5,4%, а у роднвшихсв доношенными — 0,5%. Ретракция яичка также более часто обнаруживается у недоношенных детей, и требуется очень внимательный осмотр, чтобы отличить это состояние от крипторхизма. В информационном бюллетене, выпущенном Министерством здравоохранения, просвещения и социального обеспечения Соединенных Штатов, указывается, что крипторхизм более часто встречается среди мальчиков, подвергавшихся внутриутробно воздействию диэтилстильбэстрола," но эти данные не были подтверждены.12
Диагностика. Диагноз неопущения яичка обычно ставится родителями или при первом осмотре ребенка врачом. Чрезвычайно важно четко отличить ретракцию яичка от истинного крипторхизма. Осмотр начинают после согревания рук (ничто не может так свести на нет обследование, как холодные руки!) и установления контакта с ребенком. Ребенок лежит на спине. Пальпацию проводят деликатно, но настойчиво, начиная с внутреннего пахового кольца на уровне передней верхней подвздошной ости и далее по направлению вниз вдоль пахового канала, пытаясь «выдоить» содержимое канала в мошонку. Если яичко перемещается при этом в мошонку, то, даже если оно снова подтягивается вверх, как только прекращается пальпация, диагноз иеопущемия яичка должен быть исключен и можно с уверенностью предполагать, что вичко займет нормальное положение в мошонке, когда содержание .эндогенных мужских терминов достигнет уровня, характерного для взрослого человека. Операция в таком случае не показвка. Полезно
предоставить родителям возможность участвовать в обследовании ребенка и лаже самим пропальпи-ровать яичко, находящееся в мошонке. Иногда подтянутое яичко можно низвести в мошонку в положении пациента сидя со скрещенными ногами {«по-турецки»), если в положении лежа на спине это не удается сделать. В редких случаях яичко не пальпируется, хотя в последующем на операции оно обнаруживается.
Из всех хирургических вмешательств, которые производятся у детей, операции по поводу низведения яичек, как никакие другие, требуют понимания родителями сути патологии и вмешательства, поэтому врач должен очень доходчиво все родителям рассказать и объяснить. Необходимо, чтобы родители понимали цели оперативного вмешательства, показания к нему и ограничения. Они должны быть предупреждены о возможности интра-операционного обнаружения твкой ситуации, когда яичко вообще отсутствует либо недостаточная длина канатика не позволяет произвести орхипек-сию, либо когда потребуется орхиэктомия. Все эти вопросы необходимо тщательно обговорить с родителями, прежде чем они дадут согласие на операцию. У детей с неопущением яичек осмотр обычно не выявляет других отклонений, если, конечно, крипторхизм не является компонентом какого-либо синдрома, например врожденного отсутствия мышц брюшной стенки, синдромов Прадера-Вил-ли, Noonan, Кляйнфелтера, Дауна, синдрома фетального гидантоина, врожденной краснухи или интерсексуальных синдромов. Положение яичка не влияет на вторичные половые признаки и не оказывает неблагоприятного воздействия на рост и замыкание эпифизов.
Данные лабораторного обследования обычно нормальные. До операции делаются анализы крови и мочи. Большинство детских хирургов и анестезиологов назначает также исследование гематокрита. Рутинное применение у детей с крипторхизмом экскреторной урографии не оправдано, поскольку сочетанные аномалии мочеполовой системы встречаются у них чрезвычайно редко.1'1 Проведение ультразвукового обследовании, компьютерной томографии и лапароскопии целесообразно лишь при наличии особых показаний. У детей с двусторонним крипторхизмом, а также при сомнениях в наличии ткани яичек может быть проведено исследование уровня гонадотропина сыворотки. У пациентов с двусторонним крипторхизмом и высоким уровнем лютеинизирующих гормонов не показана углубленная ретроперитонеальная ревизия с целью поисков ткани гонад, поскольку эта ткань в подобных обстоятельствах отсутствует.
