Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
23. Elder JS. Ducken JW: Adult and Pediatric Urology. Year Book Medical Publishers, Chicago, pp 1525—1526. 1987.
24. King LR. Coughlin PWF. Bloch EC, et al.: The case for immediate pyetoplasty in the neonate with urctcropclvic junction obstruction. J Urol 132:725—728, 1984.
25. King LR, Hatcher PA: Natural history of fetal and neonatal hydronephrosis. Urology 35:433—436. 1950.
26. CuIp OS, DeWeerd JH: A pelvic flap operation for certain types of urctcropelvic obstruction: Preliminary report. Proc Staff Meet Mayo Clin 26:483—488, 1951.
27. Davis DM: Intubated ureterotomy, Л new operation for ureteral and ureteropelvic strictures. Surg Gynecol Obslel 76:513—523, 1943.
28. Hawthorne NJ. Zincke H, Kelalis PP: Urelerocalicosloniy. An alternative to nephrectomy. J Urol 115:583—586, 1976.
29. Provel JA Hanna MK: Simultaneous repair of bilateral ureteropelvic junction obstruction. Urology 23:390—394. 1989.
30. Brombleholme TM. Harrison MR. Golbus MS, Longakcr MT: Fetal intervention in obstructive uropathy: Prognostic indicators and efficacy of intervention. Am J Obslel Gynecol 162:1239— 1244. 1990.
31. O'Flynn K, Hehir M. Ml KeIvie G, et al.: Endobnlloun rupture and stenting for pelviurctcric junction obstruction: Technique and curly results. Br J Urol 64:572—574, 198».
Глава 49
НЕОПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ
Правильное понимание проблемы неопустившихся яичек возможно лишь при условии наличия точных определений, понятий и терминов, особенно когда один исследователь анализирует и сравнивает свои данные с данными других исследователей. Термин неопустившиеся яички используется для описания всех случаев расположения яичка не в мошонке, за исключением ситуаций, когда яичко ретригировано {подтянуто кверху) и может быть с помощью осторожных манипуляций низведено в мошонку. Под крипторхизмом исторически подразумевался порок развития, при котором яичко остается в брюшной полости. В настоящее время, однако, этот термин используется как синоним неопустившихся яичек. Иногда яички опускаются, следуя по нормальному пути, но обнаруживаются в аномальном положении — данную патологию расценивают как эктопию яичка. В редких случаях иичко вообще отсутствует (анорхизм). Поли-орхидизм представляет собой состояние, при котором имеется более двух яичек, одно из которых может быть неопустиншимся.1
Эмбриология. Эмбриологически яички образуются из медиальной части урогенитального гребня, простирающегося от диафрагмы в малый таз. По мере развитии эмбриона яички опускаются в нижний отдел живота и лежат там в непосредственной близости от внутреннего пахопого кольца. При остановке процесса опускания яички могут быть обнаружены в любом месте — от почки до внутреннего пахового кольца.2 Опускание осуществляется при участии губернакулума — тяжа из незрелой мезенхимальной ткани, который может направлять яичко и придаток в мошонку, на промежность, в область лобка, полового члена или бедра. Преобладание какой-либо из частей губернакулума как раз и бывает причиной аномальной миграции яичка после его прохождения через внутреннее паховое кольцо. До начала опускания происходит увеличение яичка в размерах и удлинение канатика. Быстрое опускание через внутреннее паховое кольцо начинается приблизительно на 28-й неделе, левое яичко при этом «обгоняет» правое. В норме
преобладает мошоночная часть губернакулума и яичко опускается позади влагалищного отростка брюшины, будучи почти со всех сторон окружено этим отростком, а также внутренней семенной фасцией и волокнами кремастера. Когда опущение завершено, незначительные остатки губернакулума обнаруживаются лишь при микроскопическом исследовании. Факторы, инициирующие опускание яичек, пока еще недостаточно известны. Исследования показывают, что для опускания яичек необходимо наличие достаточного количества мужских гормонов.' Наиболее высокий уровень мужских гормонов в материнском циркуля-торном русле обнаруживается на 28-й неделе.4 Таким образом, считается, что задержка процесса опущения яичек может быть обусловлена снижением уровня мужских гормонов или неспособностью органа адекватно реагировать на воздействие этих гормонов.
Browne обнаружил и описал поверхностный паховый карман, расположенный ниже скарповской фасции кпереди от апоневроза наружной косой мышцы и непосредственно над паховым каналом.5 Он установил, что 80% яичек, расположенных не в мошонке, лежа і в этом кармане и что именно здесь находятся подтянутые (ретрагированные) яички, когда они не в мошонке. Данная концепция имеет важное значение, ибо объясняет, что подтянутое (ретрагированиое) яичко является вариантом нормы, а не врожденным пороком. У обезьян (макаки) при рождении яички находятся в мошонке, но через 5 дней они подтягиваются в поверхностный паховый карман, где и находятся до пубертатного возраста. Только у людей (мужчин) и у шимпанзе мужского пола яички постоянно находятся в мошонке.
Патология. Пеопустившееся яичко может быть обнаружено в любом месте — от ворот ПОЧКИ ДО наружного пахового кольца, причем по сравнению с нормальным опустившимся яичком, оно обычно меньше по размерам, мягче по консистенции и более удлиненное. Когда во время операции очищены и обнажены волокна кремастера и внутрен-
